Mange til fastlege - flere til spesialist

Forskerne bak en norsk studie som nylig ble publisert i BMJ Open, ble overrasket over funnene. Stikk i strid med hypotesen om at økt aktivitet i allmennhelsetjenesten har en sammenheng med mindre aktivitet i spesialisthelsetjenesten, viser undersøkelsen at et høyt antall fastlegekonsultasjoner har sammenheng med en signifikant, men moderat økning av antallet konsultasjoner ved poliklinikker og avtalespesialister.
- Studien vår gir ikke støtte for samhandlingsreformens intensjon om å styrke allmennlegetjenesten for å redusere forbruket av spesialisthelsetjenester, sier førsteforfatter Trygve S. Deraas til Dagens Medisin.
Han er forsker ved Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering i Helse Nord og fastlege ved Nordbyen legesenter i Tromsø.
Konsistent sammenheng
Den kvantitative undersøkelsen omfatter over 3,3 millioner konsultasjoner hos allmennlege i samtlige kommuner i 2009 og over 1,7 millioner konsultasjoner ved sykehuspoliklinikker eller hos private spesialister med avtaletilskudd. Tallene gjelder pasienter på 65 år eller mer.
Sammenhengen er relativt upåvirket av kommunenes størrelse og avstand til sykehus, selv om stor avstand til allmennlege eller sykehus fører til mindre forbruk begge steder.
Pasienter som var eldre enn 85 år og bodde i små kommuner, hadde cirka 30 prosent lavere forbruk av spesialisthelsetjenester, men også her bidro flere konsultasjoner hos fastlegen til flere konsultasjoner hos spesialist.
Ved å se på dødelighet som et uttrykk for sykelighet, endrer heller ikke alvorlighetsgraden av sykdom bildet nevneverdig.
Et nyansert bilde
Deraas mener det kan være flere forklaringer på sammenhengen, og at bildet er nyansert.
- Det kan være at legene er flinke til å fange opp symptomer på sykdom tidlig, og at de dermed henviser på riktig grunnlag. Da er det god medisin. Men det kan også være at terskelen for henvisning er for lav og at mange henvises til spesialist for sikkerhets skyld. Flere  retningslinjer, mer avansert diagnostikk og behandling i spesialisthelsetjenesten - og en samfunnsutvikling med økt helsefokus - bidrar sannsynligvis også til en annerledes portvaktfunksjon, sier Deraas.
Etterlyser individdata
Han understreker at studien viser en sammenheng på systemnivå og ikke pasientnivå. - Vi vet ikke om det er de samme pasientene som går til fastlegen og til spesialist, fordi vi ikke har data på individnivå og dermed ikke kjenner til pasientforløpet.
 I dag er det ikke noe rapporteringssystem for fastlegene tilsvarende NPR-rapporter for avtalespesialister og sykehus.
- Lovgivingen og rigorøse personvernkrav er en bremsekloss for å kunne hente ut og sammenstille data fra fastlegene og spesialistene. Dette begrenser mulighetene til å følge pasientene gjennom systemene, og til å få frem god kunnskap om hvilke pasienter som bruker de ulike helsetjenestene.  Det er en svakhet ved samhandlingsreformen at den er igangsatt før vi har muligheten til å sammenligne forbruket av allmennlegetjenester før og etter reformen, mener Deraas.
En annen tendens
Studier fra utlandet har, ifølge Deraas, vist en annen tendens; at styrking av allmenntjenesten kan avlaste spesialisttjenesten.
- Men overføringsverdien av disse studiene kan være utfordrende ettersom de fleste er gjort i land med en annen allmennlegedekning eller annen organisering av helsetjenester enn i Norge. Hos oss er allmennlegedekningen rimelig god, kommenterer Deraas.

Riktigere bruk det viktigste
- Jeg synes vi skal slutte å fremholde mindre bruk av spesialisthelsetjenesten som et mål, og heller snakke om riktigere bruk, sier Trond Egil Hansen.
Lederen av Allmennlegeforeningen (AF) mener resultatene fra undersøkelsen er som ventet.
- Også andre undersøkelser har vist at utvidet kapasitet i ett ledd av helsetjenesten resulterer i økt etterspørsel hos samarbeidspartnerne. Vi har ikke erfaring for at man avlaster samarbeidspartnerne ved å utvide eller øke kapasiteten i eget tilbud, sier Trond Egil Hansen til Dagens Medisin.
Kvalitet som mål
Han forteller at fastlegene erfarer det samme med motsatt fortegn, altså at økt kapasitet og nye tilbud i spesialisthelsetjenesten øker etterspørselen etter fastlegens tjenester. - Og vi merker det tydelig internt i kommunehelsetjenesten, hvor ansettelse av annet helsepersonell i kommunen ikke avlaster fastlegen, men øker etterspørselen etter fastlegens tjenester.
Allmennlege-lederen er mindre opptatt av redusert spesialisthelsebruk og mer opptatt av kvalitet.
- Jeg synes vi skal slutte å fremholde mindre bruk av spesialisthelsetjenesten som en målsetting, og heller snakke om riktigere bruk. Målet må være god kvalitet, god sortering av hvor utredning og behandling skal skje, og gode prioriteringer.
Opptrappingsplan
- Vi trenger en opptrappingsplan for fastlegeordningen med flere fastleger, krav om spesialitet i allmennmedisin for å være fastlege, og tilrettelegging for kvalitetsarbeid i fastlegepraksis, for å oppnå dette, fastlår AF-lederen.
- Redusert overforbruk av spesialisthelsetjenester er et viktig delmål, men det vil ikke nødvendigvis gi redusert totalbruk, tilføyer Hansen.
Dagens Medisin 03/2013