For usikre risikotall ved randomiserte studier

Mens randomiserte kontrollerte studier (RCT) regnes som gullstandard i medisinsk forskning, har denne typen studier også svakheter. Det er primært den relative effekten som måles, og pasientene er ofte svært selektert, noe som i de fleste tilfellene fører til en overvurdering av den absolutte effekten.
Førsteamanuensis Per Olav Vandvik, forsker ved Kunnskapssenteret og overlege ved Sykehuset Innlandet, er en av medforfatterne til en studie som er publisert i British Medical Journal (Spencer et al). Artikkelforfatterne ønsker at det skal stilles like strenge metodiske krav til å beregne absolutt risiko som relativ risiko.
Må kjenne utgangsrisiko
- For å finne den absolutte risikoen, må vi kjenne utgangsrisikoen. Den bør vi ikke lete etter i de randomiserte studiene, men i kohort- og registerstudier. Det er den absolutte, og ikke den relative, effekten som er viktig i klinisk praksis. Dette er noe vi må ta stilling til når vi ser på fordeler og ulemper av en gitt behandling for pasientene våre, sier Vandvik til Dagens Medisin.
Ett mål på absolutt risiko er number needed to treat (NNT) - hvor mange som må behandles for å unngå en hendelse.
Vandvik mener problemet har vært et oversett område. I BMJ-studien illustrerer artikkelforfatterne hvordan absolutt slagrisikoreduksjon ved antikoagulasjon hos atrieflimmerpasienter avhenger av utgangsrisiko. 
Effekt
Den årlige risikoen for hjerneslag hos pasienter med CHADS2-skår på 1 er cirka 22 per 1000. Den relative risikoen ved behandling med warfarin er på 0,34. Den absolutte risikoen hos pasienter på warfarin blir 22 x 0,34, per 1000, som gir en risiko på bare 7 pr. 1000. Den absolutte effekten blir derfor på 22 minus 7, som gir 15 færre slag per 1000. 
Ved en CHADS2-skår på 2 er utgangsrisikoen på 45 per 1000. Den absolutte effekten blir da mer imponerende med 30 færre hjerneslag per 1000.
- Risikoskåren CHADS2 er validert og mye brukt, og den anbefales brukt av klinikere for å beregne risikoen for hjerte- og karsykdom. Men selv denne har svakheter i forhold til om det er en sikker utgangsrisiko som ligger til grunn. Dette er ett område som belyser viktigheten av å foreta vurderinger ut fra utgangsrisiko, kommenterer Vandvik.
Flere registerstudier
Han leder, sammen med Per Morten Sandset, arbeidsgruppen som i løpet av vinteren kommer med nye retningslinjer for antikoagulasjon. Gruppen har benyttet en mye anvendt metodikk, GRADE, som ifølge Vandvik heller ikke er en fullgod metode for å beregne utgangsrisiko. Metoden er utgangspunkt for arbeid med systematiske kunnskapsoversikter og retningslinjearbeid.
- I retningslinjearbeid fant vi at det er sjelden vi har god dokumentasjon for utgangsrisiko.
- Hvordan kan forskere lettere beregne korrekt absolutt risiko?
- Én måte kan være å bruke kontrollarmen i en studie og se på gjennomsnittlig utgangsrisiko der, men det er bedre med gode observasjonsstudier.
Problematisk
Vandvik mener problemet med feil grunnlag for risikovurdering er et stort problem. - Det forekommer oftere enn vi liker å tro, og det har store konsekvenser.
- Hva er løsningen?
- Det er to ting: Flere register-/observasjonsstudier utført med god metodikk på pasientene vi møter i praksis. Vi må også kunne dokumentere kilder for utgangsrisiko og informere om eventuell usikkerhet i risiko-estimatene når vi lager retningslinjer, sier Vandvik.
Forskning, Dagens Medisin 01/2013