– Får fram de alvorlige hendelsene

TRONDHEIM: Ifølge lederen av den nye meldeordningen for uønskede hendelser i sykehus har Kunnskapssenteret fått 1.242 nye saker bare siden 1. juli. Helsetilsynet mottok  tidligere 2.000 saker i året.

Meldesystemet ble endret fordi man antok at tallet på 2.000 meldte hendelser fra norske sykehus i året var for lavt. Nå melder helsepersonell saker direkte til Kunnskapssenteret.

– Det er samme type hendelser som skal meldes som før. Men vi ønsker et sterkere pasientperspektiv, saken skal meldes innen 24 timer etter at den ble kjent, og både helsepersonell og pasient er anonyme, sier Øystein Flesland til Dagens Medisin.

Les også: Melder tre ganger så mange feil som før

Får fram flere alvorlige saker
Det som skal meldes er hendelser som fører til betydelig skade, eller kunne ført til det.

– Vi har fått 1.242 nye saker fra 1. juli til 15. september, mens Helsetilsynet fikk 2.000 saker på et år, sier han.

– Kan det hende at sakene som meldes til dere er mindre alvorlige?

– Nei, jeg mener vi får fram flere alvorlige saker med dette meldesystemet, enn man gjorde da sakene kun gikk til Helsetilsynet. Vi får også større bredde. Mange av våre saker er alvorlige, blant annet er det meldt 38 dødsfall, sier Flesland.

Tidligere måtte sykehusene oppgi både navn på pasient og helsepersonell. Meldingen kunne også føre til sanksjoner, noe som gjorde terskelen for å melde fra høyere.

– Vi har ingen sanksjonsmulighet. Dermed er det ufarlig å melde fra til oss, og vi får fram flere saker, sier Flesland.

Skal finne årsaken
Sakene ser ut til å fordele seg noenlunde likt over hele landet. Kunnskapssenterets oppgave er å gi tilbakemelding til melder, og spørre hvorfor hendelsen skjedde. Dessuten skal Kunnskapssenteret analysere dataene som kommer inn.

– Vi skal tenke system og ikke person. Vi er interessert i å finne årsaken til hendelsen. Fokus er på å unngå neste hendelse, og vi sier ikke noe om oppførselen var forsvarlig eller ikke. Vi vil hjelpe med å unngå neste hendelse, sier Flesland.

Han påpeker at hendelser som ikke fører til skade utgjør en stor bit av det som blir rapportert.

– Ofte er det lettere å lære av disse hendelsene, sier han.

Av de som er klassifisert utgjør legemiddelfeil 19 prosent, fall 16 prosent, ressurser/organisering 16 prosent og utstyr 9 prosent.