Bør leger få overstyre samfunnets prioriteringer?

Ivar Sønbø Kristiansen, professor ved UiO og Stanford University
«ØKONOMI OVERSTYRER faglige vurderinger», hevdet nylig kreftleger i Dagens Medisin. Bakgrunnen var en rapport fra Helsedirektoratet som konkluderte med at legemiddelet ipilimumab ikke bør tas inn i handlingsprogrammet for føflekkreft.
Kreftlegenes utsagn er imidlertid upresist: Hva er en faglig vurdering? Er det hva kreftlegene mener? Eller hva andre leger mener? Det er ikke heller klart hva kreftlegene mener med at økonomi overstyrer. Mener kreftlegene at de skal kunne forskrive behandling uten hensyn til budsjetter?
I et offentlig, skattefinansiert helsevesen er prioritering basert på de prinsippene og retningslinjene som er nedfelt i lover og forskrifter. Lønning-2-utvalget konkluderte i 1997 med at alvorlighet, behandlingseffekt og forholdet mellom kostnad og effekt (kostnadseffektivitet) er de grunnleggende prioriteringskriteriene. Lov om pasientrettigheter gir pasientene rett til behandling bare når kostnadene står i et rimelig forhold til effekten. Legene spiller derfor en viktig rolle ved å gi informasjon om behandlingseffekt. Men at et medikament har en viss effekt, er ikke tilstrekkelig til at det uten videre kan prioriteres, det skal også ha en rimelig kostnad i forhold til effekten.
SAMFUNNETS BETALINGSVILJE. Helsedirektoratets rapport gir et blandet bilde av ipilimumab hva angår effekt og kostnadseffektivitet. Rapporten hevder at effekten er moderat, og at den bør dokumenteres med flere kliniske studier. Prislappen for behandling av én pasient sies å være henimot 900.000 kroner. Spørsmålet er da om denne kostnaden står i et rimelig forhold til effekten.
Stortinget har vedtatt en handlingsregel for bruk av oljepenger, men ikke for hvor mye samfunnet kan betale for et ekstra leveår. Likevel er nok 500.000 kroner et tall mange har i tankene når vi anslår en grense for kostnadseffektivitet er i Norge. Økonomer vil typisk si at kreftbehandling bør prioriteres dersom en ekstra million til kreftlegemidler vil gi større helsegevinst enn vi kan oppnå med den samme millionen på andre helsetjenester. I praksis lar dette seg vanskelig vurdere fordi det bare utføres et fåtall kostnad-/effektanalyser av helsetiltak.
LEGENES BIDRAG. Gitt de prioriteringsprinsipper vi har i Norge, kan kreftlegene bidra på to områder når de vil bringe kreftlegemidler høyere opp på prioriteringslisten. For det første kan de kreve bedre dokumentasjon for behandlingseffekter av legemiddelprodusentene. Dersom mange nok kreftleger etterlyser bedre studier av behandlingseffekt på overlevelse og livskvalitet, vil dette være et viktig signal om at produsentene må designe flere og bedre studier. Dersom kreftlegene derimot - ut ifra «faglige vurderinger» - krever prioritet for legemidler med diskutabel effekt eller kostnadseffektivitet, vil det være et signal om at produsentene kan få solgt sine produkter med mindre omfattende dokumentasjon.
Det andre bidraget er å kreve lavere priser på kreftlegemidler. Da de store fremskrittene i behandling av testikkelkreft kom på slutten av 1970-tallet, kostet behandlingen av én pasient anslagsvis 50.000 kroner. Dette var kurativ behandling av unge mennesker som kunne vinne mange leveår. Dagens diskusjon gjelder behandling som forlenger livet med uker eller måneder. Når behandlingskostnadene per behandlet person kommer opp imot én million kroner, blir det vanskelig å hevde at kostnadene står i et rimelig forhold til effekten.
ANDRE MOMENTER. Andre argumenter enn alvorlighet, effekt og kostnader må også vurderes når man drøfter prioritering av kreftlegemidler. Noen argumenterer med at Norge bruker en mindre andel av helsetjenestens kostnader til kreftlegemidler enn andre land. Dette argumentet er imidlertid tvilsomt. Vi har høye helsetjenestekostnader, ikke minst på grunn av høyt lønnsnivå, mens legemidler kjøpes til en internasjonal markedspris.
Dersom Norge bruker like mye legemidler som andre land, vil andelen som går til legemidler, nødvendigvis bli lavere i Norge. Lønns- og prisforholdene betyr imidlertid at legemidler er en relativt billigere innsatsfaktor hos oss enn i de aller fleste andre land. Dette taler for at vi skulle bruke relativt mer av legemidler. Dette argumentet må imidlertid ses i lys av kravet om kostnadseffektivitet.
FORSTÅELIG FRUSTRASJON. Det er lett å forstå kreftlegenes frustrasjon over at de ikke kan tilby sine pasienter en behandling som kan øke overlevelsen. Jeg har likevel liten tro på at man kommer særlig langt med argumenter av typen «faglige vurderinger». Argumenter innenfor rammen av dagens prioriteringssystem vil nok være mer overbevisende. I klartekst betyr det bedre effektdokumentasjon og priser som står i forhold til effekten. Forslag om å prioritere noe opp, blir mer troverdige om man samtidig kan foreslå å prioritere noe annet ned.
Overlege Tone Nordøy fortjener honnør for et konkret forslag i så måte. Hun mener vi bør si nei til eldre pasienter og prioritere opp de yngre. Norske sykehus har stor frihet til å flytte midler fra lønnsbudsjettet til legemiddelbudsjettet. Økonomifaget blir kalt en bedrøvelig vitenskap (dismal science): Prioritering handler om å si nei til noe godt eller ønskelig.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/2012