Droppet HPV-test - og kom i kreftfare

Fra 2005 til 2008 droppet 877 kvinner å ta en HPV-test nummer to i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. De utgjorde omtrent halvparten av dem som burde teste seg i denne gruppen.
Av dem ble 65 senere diagnostisert med behandlingstrengende celleforandringer (CIN2+), mens det blant den andre halvparten som testet seg på nytt, var 240 med CIN2+ blant 868 kvinner. Dette viser nye tall som Kreftregisteret har utarbeidet for Dagens Medisin.
Ivar Sønbø Kristiansen, professor i helseøkonomi, viser de nye tallene at det ikke blir tatt kontrollprøver som anbefalt. Han foreslår at Helse- og omsorgsdepartementet nå setter ned et bredt sammensatt utvalg som kan drøfte hvordan screeningprogrammet for livmorhalskreft kan bli bedre.
- Det er allerede nedsatt en slik bredt sammensatt gruppe, repliserer Kreftregisterets direktør Giske Ursin, som får støtte fra prosjektdirektør Hans Petter Aarseth i Helsedirektoratet. Han leder programmets styringsgruppe.
Ny runde om oppfølging
Begge viser til Rådgivingsgruppen for Masseundersøkelsen mot Livmorhalskreft, som til enhver tid drøfter forbedringer av programmet.
 - Kvalitetsmanualen ble fullført i fjor. Screeningopplegget - algoritmen - og rutinene for oppfølging av kvinnene, skal tas opp igjen til diskusjon nå i vår, sier Giske Ursin videre.
- Jeg kan være enig med Sønbø Kristiansen i at det av hensyn til oppmøtet er viktig å trekke med kvinnene for å få relevante og verdifulle innspill til hvordan oppmøtet kan bedres, men de faglige spørsmålene, som for eksempel spesifisitet og sensitivitet, er det bare fagfolk som kan vurdere, sier Aarseth, som svarer etter at departementet henviste Dagens Medisin til direktoratet.
Bare halvparten tar testen
De nye tallene fra Kreftregisteret er hentet fra et personanonymt datasett fra perioden 1. juli 2005 til 30. juni 2008, og kvinnene er fulgt ut 2009.  Dagens Medisin ba Kreftregisteret om tilsvarende tall også for de neste tre og et halvt årene - altså ut 2011, men datasettet er ikke ferdigstilt for utlevering.
I forrige utgave brakte Dagens Medisin (04/2012) nye tall fra Kreftregisteret. Tallene viste hvor mange kvinner som er i faresonen for å få livmorhalskreft fordi de ikke hadde møtt til ny undersøkelse - og etter tidligere å ha fått bekreftet at de hadde lette celleforandringer, men en negativ HPV-test.
Denne gangen kan Dagens Medisin bringe tall for den gruppen kvinner som hadde normal eller uegnet celleprøve, men som testet positivt på HPV-testen. Det viser seg at nesten halvparten av de 1835 kvinnene som burde ta en HPV-test nummer to, ikke gjorde dette innen den anbefalte perioden - altså innen tolv måneder etter testen.
Fikk høygradige endringer
Av de 877 kvinnene (48 prosent) som ikke møtte for å ta en ny HPV-test, fikk 65 behandlingstrengende celleforandringer (CIN2+), viser Kreftregisterets nye tall. Blant dem var det både kvinner som var blitt testet med Hybrid Capture 2 (HC2), PreTect HPV Proofer og Amplicor. 
- Det er viktig å påpeke at tallet på dem som ikke har møtt, er misvisende høyt. Kvinner følger ikke anbefalingene slavisk, når anbefalingene er tolv måneder, kommer en del inn etter dette. Når Kreftregisteret minner kvinner om at de burde ha vært inne igjen til kontroll, går brevene ofte ut i det den anbefalte perioden utløper. For øvrig bekrefter jo tallene at en positiv HPV-test betyr at kvinnene har økt risiko for CIN2+, og at det er riktig at de følges opp med ny HPV-test, sier Ursin.
Mer CIN2+ hos dem som møter
Blant de 868 som faktisk møtte og tok en ny HPV-test, og som derfor ikke hadde emigrert eller allerede hadde fått CIN2+, fikk 240 senere slike høygradige og behandlingstrengende celleforandringer.  Av dem var det kvinner som var blitt testet både med HC2, PreTect HPV-Proofer og Amplicor. Denne HPV-test nummer to er tatt i perioden fra én til tolv måneder etter den første HPV-testen. Tester som er tatt før eller etter denne tiden er ikke med i Kreftregisterets nye tall.
- Hva er deres kommentar til disse tallene?
- Igjen, det er viktig å ta disse tallene med en stor klype salt, fordi ikke alle kvinner følger anbefalingene slavisk. Men det er mulig at vi må revurdere om alle oppfølgingsrutinene er optimale, svarer Kreftregisterets direktør Giske Ursin. 
Dårlige oppfølgingsrutiner
- Hva kan være årsaken til at det senere ble funnet et så ulikt antall kvinner med CIN2+ blant dem som møtte til ny HPV-test og blant dem som ikke gjorde det når begge gruppene er like store?
- Det er mulig at en del er blitt diagnostisert etter denne tolv måneders perioden, men det kan også tyde på at oppfølgingsrutinene kan bli bedre for alle som har testet positivt på en HPV-test, svarer direktøren.
- De nye tallene gjelder tre år fra 2005 til 2008. Er det grunn til å tro at trenden vil være den samme og at det vil være like mange med CIN2+ i de to gruppene i de neste tre og halvt årene til og med 2011?
- Gitt begrensningene i tallmaterialet er dette et utfordrende spørsmål, men det er nok kvinner som kan følges opp bedre.  Det har vi og påpekt tidligere, svarer Kreftregisterets direktør.  
Giske Ursin konstaterer at omtrent hver femte kvinne i screeningalder sjelden, eller aldri, møter til screening. - Dette er det største problemet. I denne gruppen inntreffer 67 prosent av krefttilfellene, så her er det er det et stort potensial til å få ned raten på livmorhalskreft i Norge, sier direktøren til Dagens Medisin.  
Tallene forklarer svikt
Professor Ivar Sønbø Kristiansen ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo sier at de nye tallene viser noe av forklaringene på at det svikter: - Det blir ikke tatt kontrollprøver som anbefalt, sier han til Dagens Medisin.
- Hva er årsaken?
- Kanskje er det slik at legen ikke informerer pasienten om behov for kontrollprøve - eller at pasienten glemmer eller velger å la være å ta kontrollprøve? spør han tilbake.
Sønbø Kristiansen viser til at Kreftregisteret skriver på sitt nettsted at cirka 50 prosent av krefttilfellene oppstår blant kvinner som ikke deltar i screening.
- De aller fleste norske kvinner anser at celleprøve er viktig, men 15-20 prosent av dem likevel lar være å møte til celleprøve. Et stort forbedringspotensial når det gjelder forebygging av livmorhalskreft, ligger i gruppen som ikke møter. Hvorfor er en del fagfolk så opptatt av visse forskjeller mellom ulike HPV-tester, når det er mer å hente ved å øke fremmøtet til screening? Jeg har etterlyst svar offentlig uten å få det, forteller han.
Testtypen betyr lite
- Så vidt jeg kan forstå, viser Kreftregisterets nye tall at betydningen av valg av HPV-test, DNA-test eller RNA-test, er liten i forhold til alle andre faktorer som medvirker til at det oppstår så mange krefttilfeller blant kvinner som faktisk har møtt til screening. De nye tallene viser at et betydelig antall kvinner unnlater å følge opp, sier Sønbø Kristiansen.
Han viser til at den betente saken om HPV-tester har dreid seg mye om sensitivitet og risikoen for å overse forstadier som vil utvikle seg til invasiv kreft. - Dette er selvsagt viktig, men 15-20 prosent av kvinnene lar være å møte til screening til tross for at de vet at celleprøve er viktig for å forebygge livmorhalskreft. Det er med andre ord mange motiver og forhold å ta hensyn til når man designer screeningprogrammer, konstaterer professoren.
Hvorfor?
Spesifisitet og falsk positive er også viktig. - De mange falskpositive prøvene skaper angst og bekymring og konisering gir bivirkninger. Jeg er overrasket over at den norske debatten har fokusert så ensidig på valg av HPV-test som jo bare er en liten del av det store bildet, sier Sønbø Kristiansen.
Professoren spør hvorfor Kreftregisterets rapport om HPV-tester som kom før jul, ikke ble sendt ut på en offentlig høring før man trakk praktiske konsekvenser av rapporten, altså at noen DNA-tester fikk refusjon, mens mRNA-testen til NorChip ikke fikk det.
- Tolkningen av tallene har, mildt sagt, vært omdiskutert. De nye tallene tyder på at valg av HPV-test ikke er hovedutfordringen.
Må vurdere
Personlig har Ivar Sønbø Kristiansen ingen tro på at Helsetilsynets granskning av fem sykehus vil skape ro i denne saken.
- Jeg vil derfor foreslå at Helse- og omsorgsdepartementet nedsetter et bredt sammensatt utvalg for å drøfte forbedring av det norske screeningprogrammet for livmorhalskreft. Et slikt utvalg må vurdere alle fordeler og ulemper ved screening og medvirke til at norske kvinner får fullstendig og balansert informasjon om konsekvensene ved å delta eller ikke delta i screening.
Ikke minst mener han at et slikt utvalg bør drøfte avveiingen mellom sensitivitet og spesifisitet av alle tester som inngår i programmet. Det vi blant annet si celleprøve, HPV-tester, patologenes vurderinger og gynekologenes kolposkopier.
- Utvalget må derfor få langt bredere representasjon enn de utvalg som i dag styrer screeningprogrammet. Ikke minst bør et slikt utvalg få sterk representasjon av kvinner som kan målbære argumenter og motiver som gjør at 15-20 prosent av kvinnene faktisk lar være å møte til screening, sier UiO-professoren til Dagens Medisin.

- Andre HPV-tester mister flest

Direktør Geir Morland i NorChip AS kommenter de nye tallene fra Kreftregisteret slik:
- De inntil nå hemmeligholdte tallene viser at andre typer HPV-tester mister flere kvinner med behandlingstrengende kreftforstadier enn vår test. Det er derfor et paradoks at vår test er forbudt brukt i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft.
 - Disse tallene gir et helt annet bilde enn det Kreftregisteret har påpekt så langt ved ensidig å fokusere på vår test, sier direktøren for NorChip, som står bak testen PreTect HPV Proofer.
Les også Morlands debattinnlegg om dette

Dagens Medisin har også bedt om en kommentar fra den nordiske delen av det internasjonale selskapet Qiagen, som står bak den norske «gullstandardtesten» Hybrid Capture 2, men etter noen timer ble vi henvist til firmaets internasjonale nettside der journalister kan finne firmaets pressekontakter. Det har ikke lyktes DM å få en kommentar fra Qiagen til tallene.

Krever at Kreftregisteret  tar grep
Leder Knut Hordnes i Norsk gynekologisk forening synes det er kjedelig at så mange kvinner faller ut av livmorhalsprogrammet.
- Vi vet ikke så mye om på hvilket nivå i screeningprogrammet det svikter. Det er viktig å gripe fatt i at så mange ikke følger opp programmet.
- Hvem er nærmest til å ta tak i dette?
- Kreftregisteret har best mulighet til å se hvor det svikter og til å henvende seg til laboratorier og leger, sier Hordnes, som viser til den bebudede sykehusgranskningen som vil bli iverksatt etter krav fra Statens helsetilsyn.
Dagens Medisin 05/2012