Fra mistillit og opprør - til dialog og samarbeid

Anette Fosse, spesialist i allmennmedisin, Øvermo legesenter i Mo i Rana
FORSLAGET TIL NY fastlegeforskrift har skapt storm blant landets fastleger. Uavhengig av politisk ståsted, avlønningsform, alder og kjønn protesteres det på bred front mot en forskrift som vil komme til å rasere fastlegeordningen og sette samhandlingsreformen i fare. Forskriftsforslaget endrer grunnleggende på forutsetningene for både faglig innhold og drift av praksis.
Vi har kommet i en situasjon der gjensidig mistillit preger debatten. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har ikke tillit til fastlegene og liten tillit til kommunene. Kommunene har ikke tillit til fastlegene og liten tillit til HOD, og fastlegene har mistet tilliten til både HOD og kommunene.
MISTILLITENS DESTRUKTIVE KRAFT. I en konfliktsituasjon vil virkeligheten beskrives ulikt av de ulike partene: HOD peker på ustyrlige og utilgjengelige fastleger og dytter pasientene foran seg i retorikken. Kommunene skylder på uinteresserte fastleger som ikke vil delta i noe som helst uten å få betaling for det. Fastlegene tegner et bilde av myndighetene som byråkratiske og kunnskapsløse.
Med en annen tilnærming kunne vi ha tegnet helt andre bilder: HOD kunne ha beskrevet et fastlegekorps som jobber hardt og samvittighetsfullt og strekker seg langt for både pasienter og samarbeidspartnere, men samtidig pekt på at det finnes eksempler på at ikke alt fungerer godt nok, og at vi må diskutere hvordan dette kan forbedres.
Kommunene kunne ha gitt eksempler på det som fungerer bra i samarbeidet med fastlegene - og sagt noe om hvordan vi kan bygge videre på dette. Fastlegene kunne ha anerkjent at myndighetene har et legitimt behov for å følge opp at offentlige midler gir gode tjenester for pasienter og samfunn, og at kommunene trenger at fastlegene involveres for å utvikle bedre samarbeid og bedre tjenester.
HOD må ta hovedansvaret for at gjensidig mistillit har fått gode vilkår i det siste. Nå begynner det møysommelige arbeidet med å bygge opp igjen tillit, og det kan bare skje gjennom god, likeverdig og åpen dialog mellom alle involverte. Det er opp til departementet å ta imot den utstrakte hånden fra fastlegene for å komme inn i et konstruktivt spor.
BEHOV FOR VIDEREUTVIKLING. Siden fastlegeordningen ble etablert, har forventningene til fastlegene økt, både fra pasienter, kommuner, sykehus og myndigheter. Dette var både ønsket og forventet. Nettopp derfor ble det allerede ved oppstarten snakket om at det kom til å bli behov for en økning av antall fastleger. Det samme ble understreket i forbindelse med forarbeidene til samhandlingsreformen. Både HOD og Legeforeningen snakket da om 2000 nye fastleger for å kunne møte krav og forventninger.
Utviklingen har gått i feil retning hvis vi ser på andelen legeårsverk i primærhelsetjenesten sammenlignet med spesialisthelsetjenesten - spesielt når vi vet at oppgavene fastlegene skal utføre, har økt i samme periode: I 1990 var prosentandelen av allmennleger på 35 prosent, i år 2000 på 28 prosent og i 2010 på 24 prosent i 2010. I perioden fra 2000 til 2011 økte antallet legestillinger i sykehusene til 25 prosent og i kommunehelsetjenesten til 12 prosent, ifølge SSB og Legeforeningen.
Uten at myndighetene eksplisitt satser på å styrke primærhelsetjenesten generelt og fastlegene spesielt, blir det umulig å oppfylle målene i samhandlingsreformen. Så langt har HOD vært påfallende taus på dette punktet.
RESSURSER - OG KVALITET. Det er påvist til dels store og uønskede kvalitetsforskjeller i ulike fastlegepraksiser for både organisering og innhold. Kvalitetskrav, som ledd i videreutvikling og forbedring av fastlegeordningen, kan være et godt virkemiddel, men de må være faglig fornuftige og organisatorisk gjennomførbare innenfor tilgjengelige rammer. Kvalitetskrav endres ofte med medisinsk og teknologisk utvikling - og egner seg ikke i en forskrift.
De allmennmedisinske fagmiljøene har lenge jobbet med utvikling av kvalitetssystemer som omfatter både faglig kvalitet, organisering av praksis og IT-kvalitet. Det meste er gjort på dugnad av engasjerte, dedikerte allmennleger gjennom blant andre Senter for Allmennmedisinsk Kvalitet (SAK) og EPJ-løftet. Et samarbeid mellom myndighetene og disse miljøene kunne raskt gi gode og faglig velbegrunnede kvalitetskrav og mulighet for å følge dem opp med faglige insitamenter fremfor juridiske pisker. Dessverre har myndighetene ikke vært interessert i dette så langt. Tør vi håpe på en åpnere holdning i tiden framover?
START PÅ NYTT! Mange av intensjonene bak forskriften er gode, men oppnås ikke gjennom forskriftsverktøyet. Både mål og virkemidler må utvikles gjennom en åpen og inkluderende dialog. En videreutvikling av fastlegeordningen, med samhandlingsreformen som bakteppe, må baseres på bred kunnskap og innsikt i hvordan dagens ordning fungerer.
Det er ønskelig å prøve ut nye måter å organisere fastlegetjenesten på. Ulike modeller kan passe i ulike deler av landet. Utdanningsstillinger, forskning, legevakt og samarbeid med andre helseprofesjoner er viktige elementer. Slike prosjekter bør ønskes velkommen og stimuleres.
Arbeidet må foregå både nasjonalt og lokalt, og baseres på gjensidig tillit og respekt. Dette kan by på utfordringer, men er den eneste farbare veien. HOD, KS og Legeforeningen må utarbeide overordnede mål og avtaler, gjerne kombinert med veiledere/retningslinjer for lokale avtaler og arbeid med kvalitetsutvikling, utdanning, forskning og samarbeid. Pasientorganisasjonene kan gjerne inviteres med.
Lokalt må fastleger og kommuner ha som mål å utarbeide en plan for å videreutvikle fastlegeordningen. Allmennlegeutvalget (ALU) og Lokale samarbeidsutvalg (LSU) er etablerte strukturer som kan brukes som arena.
Vi er alltid underveis.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 03/2012