Overvurderer statineffekten

Hele tre av fire allmennleger overvurderer betydningen av statinbehandling for en pasient i en gitt kasuistikk.
Dette fremgår av en studie som ble presentert på Nidaroskongressen i oktober av Peder A. Halvorsen ved Universitetet i Tromsø. Han er førsteforfatter av studien, og medforfattere er Olaf G. Aasland og Ivar Sønbø Kristiansen.
- Dette er en type effektmål som allmennleger ikke er så vant til å forholde seg til, så vi bør ikke trekke konklusjonen for langt. Det kan godt hende vi ville ha funnet samme tendens ved andre legemidler. Studien vår antyder i hvert fall et behov for at slike tall blir tilgjengelige og at legene læres opp i å bruke dem, sier Peder A. Halvorsen til Dagens Medisin.
Han er forsker ved Universitetet i Tromsø og fastlege ved Nordlys legesenter i Alta.
Urealistiske forventninger
Målet med studien var å undersøke om fastleger har realistiske forventninger til levetidsgevinst ved statinbehandling, om disse forventningene har sammenheng med legens beslutning om å anbefale slik behandling, og om legen påvirkes av pasientens mening om levetidsgevinster.
I alt 3270 allmennleger fra hele landet fikk tilsendt spørreskjema via epost, og 1296 av dem svarte.
- Selv med 40 prosent svarprosent ser vi at legene som har svart, er ganske representative hva gjelder kjønn, alder, spesialitet og bosted, bemerker Halvorsen.
Legene fikk presentert følgende kasuistikk: Hans Hansen, 55 år, uten symptomer, men med ugunstig kardiovaskulær risikoprofil i form av lett forhøyet blodtrykk og kolesterol samt familiehistorie med hjertesykdom. Hansen ville overveie statinbehandling dersom dette ga stor gevinst.
Uavhengig av pasientens holdning
Legenes svarkategorier for økt levetidsgevinst for Hansen var på under 12 måneder, ett år, halvannet år, to år, 30 måneder, tre år, 42 måneder, fire år og mer enn fire år. Legene ble også spurt om de ville anbefale statiner til Hansen.
Bare 25 prosent av fastlegene anslo korrekt at gjennomsnittlig levetidsgevinst for pasienter som pasienten i kasuistikken var på under 12 måneder.
Det var signifikant sammenheng mellom legens anslag for levetidsgevinst og i hvilken grad de ville anbefale Hansen statiner. Det viste seg at legene ikke lot seg påvirke av hvordan pasienten selv vurderte levetidsgevinsten.
Ikke tilgjengelige tall
Halvorsen tror at legene ville ha svart mer presist dersom de hadde fått forelagt en annen form for risikovurdering, for eksempel risikoen for å få et infarkt etter ti år uten behandling.
- En slik risikovurdering finner legene i nasjonale retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom, men det finnes faktisk ikke tilsvarende tabell som beregner levetidsgevinst av forebyggende behandling i måneder eller år. Den legen som leter etter dette, vil ikke finne det, men er avhengig av at noen kan beregne slike effektmål. Jeg vil derfor være forsiktig med å klandre legene for at de overvurderer effekten av statiner. Svarene kan være basert på gjetning eller være et utslag av måten vi har spurt på. Tall for levetidsgevinster bør være tilgjengelig for legene, mener Halvorsen.
Ofte vanskelig
- Synes fastleger generelt at det er vanskelig å foreta risikovurderinger?
- Når det gjelder forebygging, kan det ofte være en vanskelig avveiing. Mitt inntrykk er at nåværende retningslinjer er bedre enn de eldre.
- Er det frykten for å gjøre feil som kan bidra til at legene overvurderer levetidsgevinsten?
- Jeg tror ikke det, og det ville ha overrasket meg. Vi er vant til å oppfatte statiner som gode medikamenter til forebygging, og jeg tror snarere at denne overbevisningen kan bidra til en overvurdering av effekten, svarer Halvorsen.
Han minner om at også pasientene bør bli informert om effekttall, på lik linje med legene.
- Foreløpig er det begrenset forskning på hvilken type tall og effektmål som er best for pasientene. Generelt er det slik at legene har stor påvirkningskraft ved måten de legger fram gevinsten ved en behandling på. Min erfaring er at pasientene ofte ber legen om råd, kommenterer Peder A. Halvorsen.

Forskriving på tynt grunnlag
- En lege vil aldri få kritikk for å ha skrevet ut statiner på tynt grunnlag, sier førsteamanuensis og fastlege Thomas Mildestvedt, som mener legene bruker for mye tid på friske folk.
Fastlege og førsteamanuensis Thomas Mildestvedt ved Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Bergen (UiB) forsker på motivasjon og livsstilsendringer og underviser leger og studenter i risikovurdering.
- Vi bruker for mye tid på friske folk og for lite på de virkelig syke. Dermed blir vi lett for aggressive i medikamentell behandling på et for tynt grunnlag, sier Mildestvedt til Dagens Medisin.
Lite målbart
- Er legene redde for å gjøre feil slik at de sikrer seg ved å skrive ut medikamenter?
- Det kan være. En lege vil aldri få kritikk for å ha skrevet ut statiner på tynt grunnlag. Men hvis en pasient uten statinbehandling dør av akutt hjerteinfarkt, er det lett for legen og de pårørende å spørre seg om det var fordi pasienten ikke var behandlet med statiner. Det er litt interessant at for et par år siden ble statiner omtalt som rene vidundermedisinen. I dag ser det ut til at statiner hos lavrisikopasienter ikke har så stor effekt som vi hadde håpet på, og det er nå flere betenkeligheter tilknyttet høye doser og bivirkninger. Og alle skadevirkninger ved medikalisering og sykeliggjøring er lite målbare, kommenterer Mildestvedt.
Rollen som garantist
Han ønsker ikke å kommentere at tre av fire allmennleger i den norske studien overvurderer statineffekten, men sier på et mer generelt grunnlag:
- Vi må fortsette å kommunisere til studenter og leger viktigheten av å se på absolutt risikoreduksjon og foreta totalvurderinger i stedet for å vurdere enkeltmål som høyt kolesterol. Og det er viktig å minne legene om at det finnes gode verktøy for risikoberegning. Tradisjonelt har medisinstudenter lært å vurdere risiko ut fra enkeltmål, men de siste årene har det vært en stor endring. Særlig yngre leger har blitt mer oppmerksomme på å foreta en helhetsvurdering. Men noen leger er nok utrygge når enkeltmålene er over grensen. Trøsten til legene er at vi har et potensial for å bli mer bevisst på overbehandling av lavrisikopasienter.
Mildestvedt legger til at legene overvurderer sin rolle som garantister for å unngå sykdom. - All kunnskap om risikoreduksjon er basert på gruppenivå. Vi vet jo ikke om alle vinner mer levetid, eller om noen også tar ut en større gevinst, understreker Thomas Mildestvedt.
Tema: Allmennlegen, Dagens Medisin 21/2011