Fikk nok av travelhetskulturen

Mulighetene for pasientoppfølgingen på rehabiliteringsklinikken i Haugesund står i sterk kontrast med arbeidet hun forlot for et års tid siden.
- Jeg stortrives. Nå har jeg tid til pasientene. Jeg kan prate i lengre tid, tenke ut tanker og jobbe tverrfaglig, sier Nylehn, som nå kan bruke én time på én pasient.
Reduserte pasientlisten
Nylehn startet opp som fastlege i 2000, og i 2006 fullførte hun spesialiseringen innen allmennmedisin. På det meste hadde hun 1300 pasienter på sin liste. Da hun sluttet, var listen på 800.
Etter ti år orket hun ikke mer av den hektiske hverdagen som fastlege.
- Det var en travel og frustrerende tid. Jeg trivdes veldig godt med selve jobben - allmennmedisin er et veldig spennende fag. Det var bare så mye av den, forklarer hun.
- I den nye jobben kommer jeg klokka åtte om morgenen og går klokka halv fire.
Ikke tid nok til å være lege
Som fastlege ønsket Pernille Nylehn å gjøre en god jobb med hver enkelt pasient. Ryktet om en omsorgsfull og tidsspanderende lege spredte seg på Jæren.
- Det medførte at jeg tiltrakk meg folk som ønsket en lege som brukte lengre tid på hver konsultasjon. Det gjorde tidspresset enda vanskeligere, medgir hun.
Hun legger ikke skjul på at tidsrammene gjorde det vanskelig å gjøre en skikkelig jobb med hver enkelt pasient. I tillegg til behandling fulgte arbeid med medikamentforskriving, henvisninger, forsikringserklæringer, meldinger til NAV, regnskap og lignende. Det var lege jeg hadde utdannet meg til, ikke administrasjon, sier hun med oppgitt røst.
«Travelhetskultur» er status
I dag kan ikke Nylehn forstå at hun orket et arbeid som ga henne femten-tyve minutter til hver pasient før den neste måtte hentes inn fra venterommet.
Hun forklarer at det samtidig var problematisk å tone arbeidspresset ned.
- Til en viss grad kan man legge opp arbeidsmengden ved å bestemme størrelsen på pasientlisten - og hvordan arbeidsplassen er organisert. Vanskeligere er det å gå imot det andre gjør når man tilhører et kontorfellesskap, og at det fastleger imellom hersker en «travelhetskultur» der det er status å ha 35 pasienter innom kontoret i løpet av én arbeidsdag, sier Nylehn, som også omtaler arbeidskulturen som «de tøffe guttas klubb».
Frykter mangelfull behandling
Nylehn er engstelig for at de travle arbeidsdagene for fastlegene går ut over pasientbehandlingen.
- Gjennom kontakten med pasientene i min nye jobb får jeg inntrykk av at mange føler mangel på ivaretakelse hos sine fastleger. Mange forklarer at de får for liten tid hos legen, som ikke har tid til å høre etter hva pasientene har å si. Ting kan overses. Tankevekkende er det også at eksempelvis eldre som står på opptil ti medikamenter, får liten tid av legen. Behandlingen av slike pasienter krever nøye vurdering, legger hun til.
Nylehn mener arbeidsmengden er urovekkende høy. Fastlegene er på topp i arbeidsmengde med en arbeidsuke på omtrent 47 timer. - I tillegg kommer vakter som ikke alltid kan avspaseres senere, sier hun.
Grep for endret kultur
Nylehn påpeker enkelte grep hun mener bør vurderes for å endre fastlegekulturen. - Driftstilskuddet gjenspeiler pasientlistens størrelse. Kanskje burde man ha fått mer for den første pasienten på lista og mindre for pasient nummer 2000? spør hun åpent - som et grep for å gjøre pasientlistene kortere.
- For fastlegene dreier det seg om lønnsomhet, en åpenbar drivkraft som medfører lange pasientlister. For få pasienter kan man heller ikke ha dersom man skal drive en praksis, tilføyer hun.
Videre spekulerer hun i om antallet driftstilskudd burde vært høyere.
- Da måtte det ha vært forutsatt at økningen av antallet fastleger også ville ha kommet utkantstrøk til gode, ikke bare i byene. Større arbeidskraft i distriktene ville ha gjort avspasering etter vakter mulig, foreslår hun.
Stor listeulikhet
Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) har utarbeidet en oversikt for fastlegelistene på landsbasis. Den viser at omtrent 90 av totalt 5000 fastleger har en liste med over 2000 pasienter, en andel på i underkant av to prosent. - Det betyr vel at det er få som er interessert i å ha så mange, selv om det ville bety atskillig hundre tusen mer i driftstilskudd, kommenterer Nylehn.
- Men det er ikke én-til-én forhold mellom listelengde og travelhet. Det er stor forskjell på lister. Hvis man har mange eldre og mange kvinner på lista, er den mye mer arbeidskrevende enn hvis man har mange unge. Det viser seg at jo lengre man har hatt en liste, desto mer arbeidskrevende blir den. Slik sett kan en liste på 1000 kreve mer enn en på 2000, fastslår Nylehn.
Helsedirektoratets oversikt over tilstanden ved årsskiftet viser at de mannlige fastlegene har et høyere listesnitt enn sine kvinnelige kolleger - i overkant av 1200 pasienter, mot kvinnenes snitt på i underkant av 1100.
- Men de kvinnelige fastlegene har ofte mer krevende lister, blant annet fordi de har mange kvinner og barn i praksisen, poengterer Nylehn.

- Nøkkelen er organisering og faglighet
Sven Richard Haugvik har 35 til 40 pasienter om dagen, men lar seg aldri utmatte av jobben. Midt på dagen har allmennlegen lagt inn en fast «powernap» på åtte minutters lengde.
Haugvik er et av eksemplene på at fastleger også kan trives med en hektisk arbeidshverdag. Han er spesialist i allmennmedisin, universitetslektor ved UiO og medlem av Akupunkturforeningen.
På oversikten for de norske allmennlegene som har de lengste pasientlistene, havnet Haugvik på en tiendeplass med 2486 pasienter.
Bærebjelker - og systematisering
Fastlege Haugvik har tre spesifikt skolerte sekretærer som legesenterets bærebjelker. - Jeg jobber åtte-ni timer hver dag og fire-seks timer i helgene. På torsdager har jeg kveldspraksis. Med dette unngår jeg at pasienter blir prisgitt legevakta i for stor grad, forklarer Haugvik.
Han kan delvis kjenne seg igjen i Nylehns karakteristikk av travelhetskultur og «de tøffe guttas klubb» i fastlegemiljøet. - Mye er gjenkjennelig, men ikke alt. Det interessante er for øvrig at professor Tor Iversen ved Universitetet i Oslo har dokumentert at legene med de lengste listene gjerne har kortest ventetid og best tilgjengelighet. Det må vel bety at disse legene har utviklet systemer som i tillegg til å gjøre dem «tøffe», også gjør dem mer lykkelige og dynamiske, tror Haugvik.
Behandlingen gir energi
Han kombinerer faglig blanding av allmennmedisin, akupunktur, småkirurgi, astma- og allergiklinikk, vaksinasjonsenhet inklusive hyposensibilisering av allergikere. 
- Min arbeidsdag er spennende, gledefylt, krevende, stressende og motiverende. Den er givende, frustrerende, motiverende, tverrfaglig og givende, men aldri utmattende. Mine behandlingsmetoder, og formidling av disse til turnusleger og studenter, gir energi. Det er jo vanvittig artig å se at folk blir friske uten å henvise til «kreti og pleti» inn i risikofylte helseforetak, litt spøkefullt sagt, legger han til.
Skiller klinikk og administrasjon
Han tror nøkkelen for travle fastleger ligger i organisering av arbeidshverdagen. -Arbeidsoppgavene løser jeg ved å skille klinikk og administrasjon i to arbeidsmåter, og ikke minst i tid.
Haugvik tar store deler av det administrative i helgene, mens regnskapet ivaretas av hans kone i samarbeid med regnskapsfører og revisor.
Han mener fastlegeordningen fungerer som den skal, men viser til stor variasjon i driften av de ulike praksisene. - Ja, det fungerer høyst adekvat for den norske befolkningen, og intensjonen med reformen har blitt oppnådd. Brukerundersøkelser bekrefter dette, og Legeforeningen har vært svært tilfreds med oss. Men bryter du ned fastlegeordningen i mindre fraksjoner, gjerne geografisk og mellom by og land, finner du en voldsom variasjon. Det er faktisk stor forskjell mellom de enkelte fastleger i hvordan de løser logistikk og drift. Det er også et tidsaspekt i denne formelen, og det kan muligens registreres ved at tiden begynner å løpe fra den ti år gamle fastlegeordningen i nåværende form på trappene til samhandlingsreformen, sier Haugvik.

- Må bli flere om de skal gjøre mer
- Arbeidsmengden på konstant listelengde er økende, opplyser leder Trond Egil Hansen i Allmennlegeforeningen.
Hansen mener at det må bli flere fastleger dersom oppgaveomganget skal fortsette å øke.
- Særlig har omfanget økt for arbeidsoppgaver utenom de som er direkte pasientrettet. Hvis fastlegene som gruppe skal gjøre mer, må de bli flere. Flere leger innebærer kortere gjennomsnittlig listelengde, påpeker han.
Tilgjengelighet
Den øvre grensen for pasientlistene er på 2500. Hansen viser til gode resultater for ventetid og tilgjengelighet hos fastlegene som er tett oppunder denne grensen.
- Dette kommer trolig av at de er så mye på kontoret. Leger med kortere lister har ofte andre arbeidsoppgaver, som bringer dem vekk fra legekontoret slik at de ikke kan tilby like god tilgjengelighet og like kort ventetid, forklarer Hansen.
For fastlegene er listelengden et fritt valg, men kommunene har anledning til å pålegge legene ansvar for et bestemt antall pasienter i henhold til arbeidsmengde.
- Fulle årsverk kan pålegges 1500 pasienter. Dersom legene har annet arbeid, som helsestasjon eller sykehjem én dag i uken, kan de pålegges maks 1200. Men disse bestemmelsene er lite brukt. Det er viktig at fastlegene selv må kunne bestemme maksimal listelengde - ut fra egen kapasitet og organisering av praksisen.
Hansen poengterer at fenomenet med de lengste listene i all hovedsak dreier seg om leger som hadde store praksiser før fastlegeordningen, og som ønsket å tilby flest mulig pasienter å fortsette etter innføringen av ordningen.
Myndighetspålagte oppgaver
Fastlegenes administrative arbeid dreier seg i stor grad om myndighetspålagte oppgaver og økte dokumentasjonskrav. - Vi synes begrunnelsen for flere av påleggene er svake, men vi kan ikke anbefale legene ikke å følge myndighetenes krav, sier Hansen på vegne av Allmennlegeforeningen.
Korte konsultasjoner hos travle leger dreier seg om tidspress, men også om lønnsomhet.
- Vi har arbeidet for at tidkrevende konsultasjoner skal honoreres bedre. Men fordi egenandelene utgjør en så stor del av praksisens inntekter, og vi ikke synes at det skal være høyere egenandel på lange enn korte konsultasjoner, er dette vanskelig å få til, forklarer Hansen.
Tema: Allmennlegen, Dagens Medisin 21/2011