Norsk og europeisk hjertekirurgi

Jan L. Svennevig, pensjonert overlege ved Ullevål sykehus og professor og avdelingssjef i thoraxkirurgi ved Rikshospitalet
ETTER ET FØRSTE mislykket forsøk på å etablere et Europeisk hjertekirurgiregister, inngikk Den europeiske foreningen for hjerte- og lungekirurgi (EACTS), tidlig på 1990-tallet et samarbeid med det internasjonale IT-selskapet Dendrite Clinical Systems. Den første rapporten ble utgitt i 2003 og var basert på data fra tolv land. Norge og Danmark var med fra starten av og Sverige har nylig kommet med, mens Finland ennå lar vente på seg.
Alle syv hjerteklinikkene i Norge har i fjorten år levert komplette data til Det norske hjertekirurgiregisteret, som igjen har vært ansvarlig for rapporteringen til EACTS.
LETTERE Å SAMMENLIGNE. Undertegnede er Norges representant i EACTS’ databasekomite. Den har arbeidet tett sammen med det tilsvarende amerikanske Hjertekirurgiregisteret (STS). Dermed har man kunnet benyttet de samme definisjoner for risikofaktorer og resultater på tvers av landegrenser.
De fleste land, inklusive Norge, har tatt i bruk et europeisk skåringssystem (Euroscore) for å måle pasienttyngde. Det gjør det lettere å sammenligne resultater. Det er store forskjeller i pasienttyngde ved de ulike klinikkene, alt etter hvor tunge operasjoner som uføres og hvor mye øyeblikkelig hjelp de mottar.
Høsten 2010 forelå den fjerde rapporten fra Det europeiske registeret. Av de 32 europeiske landene som nå rapporterer, er 19 EU-medlemmer. I tillegg rapporterer også Kina og Hong Kong til registeret. De fire rapportene som hittil er utgitt, er godt kjent i fagmiljøet, men har ikke fått noen oppmerksomhet i norske medier.
RESULTATER. Det europeiske registeret inneholder nå over én million inngrep, og jeg skal her trekke frem noen resultater som har allmenn interesse også for ikke-medisinere:
- Bypasskirurgi for hjertekrampe er den hyppigste operasjonen. Dette inngrepet utgjorde i 2008 51,6 prosent av alle voksne hjerteoperasjoner, sammenlignet med 69,5 prosent i 1999. Antallet bypassoperasjoner synker i de vestlige land. En forklaring er at stadig flere pasienter kan behandles med ballongdilatasjon (blokking).
- Den kraftige reduksjonen i dødsfall på grunn av hjerteinfarkt kan tyde på at denne hjertesykdommen er på retur. Vi lever sunnere, men vekten øker. Ifølge registerdata er ikke dødeligheten i forbindelse med bypassoperasjon økt for overvektige pasienter.
- Andelen kvinnelige pasienter har i samme periode økt fra 26,2 til 30,4 prosent. Dødeligheten er noe høyere for kvinner enn for menn.
DØDELIGHET I SYKEHUS. 2010-rapporten publiserer for første gang dødelighet i sykehus basert på over 400.000 inngrep registrert i perioden 2006-2008.
Dødelighet i sykehus var på 2,2 prosent for rene bypass-operasjoner, på 3,4 for klaffoperasjoner og på 6,2 prosent for kombinerte klaff- og bypassoperasjoner. Hvert land kan sammenligne egne tall med tallene fra både dette og det amerikanske STS-registeret. Som nylig påpekt i en artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening (Nr.1, 2011), er de norske resultatene meget gode, selv om vi rapporterer dødelighet etter 30 dager og ikke bare dødelighet i sykehus. Den europeiske databasen har trolig enda et stykke arbeid å gjøre før man kan rapportere på 30-dagers dødelighet, noe som er mest korrekt. Dette forutsetter at sykehusene kan koble kvalitetsdatabasene til de nasjonale dødsregistrene, noe som ennå ikke er gjennomført i en rekke land.
For bypassoperasjoner er dødeligheten i Europa nå svært lav for pasienter under 56 år (0,8 prosent), men atskillig høyere for pasienter over 80 år (7,5 prosent).
FOREKOMST OG RISIKO. Forekomsten av diabetes hos koronarpasienter har økt betydelig fra 1999 til 2010 og ligger nå på 31 prosent, mot 15 prosent hos norske koronarpasienter. Når Registeret sammenligner de ulike regionene, er forekomsten av diabetes langt lavere i Nord-Europa enn i Sentral-Europa, Sør-Europa og Asia. Diabetes øker risikoen ved hjertekirurgi noe.
Norske pasienter er fortsatt blant de slankeste, ifølge registeret, med 20 prosent som har en kroppsmasseindeks (KMI) >30.
Antallet hjertepasienter som røyker, er lavest i region Nord-Europa, men det er ikke påvist økt dødelighet i forbindelse med hjerteoperasjon hos røykere. Risikoen ved en hjerteoperasjon øker for dem som tidligere har gjennomgått en hjerteoperasjon. Data for røyking anser vi som lite pålitelige.
NY HJERTEKLAFF. Risikoen for død i forbindelse med å få operert inn en ny hjerteklaff er noe høyere for kvinner enn for menn og risikoen øker betydelig for pasienter over 80 år. Registeret inneholder ikke data for eldre høyrisikopasienter som i dag tilbys innsetting av ventil ved intervensjon, det vil si en ny klaff som settes inn ved hjelp av et kateter via en blodåre - uten at brystkassen må åpnes. De fleste pasienter på over 70 år får nå erstattet aortaklaffen med en biologisk klaff fra gris eller kalv.
I Kina får fortsatt halvparten av de eldre pasientene fortsatt metallventiler. Disse krever blodfortynnende behandling, men synes ellers å gi like god overlevelse som biologiske klaffer. Det europeiske registeret registrerer ikke langtidsoverlevelse.
Operasjoner på mitralklaffen er forbundet med høyere risiko enn operasjoner på aortaklaffen og hvis operasjonen må kombineres med bypasskirurgi pga trange eller tette kransårer er risikoen såpass høy at den neppe bør tilbys pasienter over 80 år.
RESULTATRAPPORTERING. Norske avdelinger som utfører hjertekirurgi, har i mange år hatt en kontinuerlig og god overvåking av både risikofaktorer og resultater - og vært blant pionerene i oppbyggingen av Det europeiske registeret.
I mediene er det skapt et unyansert bilde av resultatrapportering i Norge. Det finnes gode kvalitetsregistre både for hjertekirurgi og en rekke andre typer inngrep, men det finnes ingen gode internettsteder hvor disse dataene er lett tilgjengelig for pasientene.
På sykehusenes egne hjemmesider er resultatrapportering ikke prioritert, og søkesystemene er for dårlige. Det går bedre om man søker på «ledelse» og «økonomi». For spesielt interesserte kan rapporten «Heart surgery in Norway» leses på Legeforeningens hjemmeside, under Norsk Thoraxkirurgisk Forening. Men kanskje er det lettest å bruke Google?
Referanse: Fourth EACTS Adult Cardiac Surgical Database Report 2010. Dendrite Clinical Systems, Oxfordshire, UK, 2010
Dagens Medisin 21/2011