Kva er kvalitet i helsetenesta?

Reidun Førde, professor ved senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo

DÅRLEG KVALITET i helsevesenet får med rette stor merksemd. Bygd på høg fagleg standard skal helsevesenet tuftast på verdiar som tryggleik, rettferd, respekt og pasientmedverknad. Dette krev kommunikasjonsevner, gode haldningar - og evne til empati. I tillegg skal helsevesenet drivast effektivt slik at ressursane gagnar flest muleg. Feil ressursbruk er dårleg etikk.
Balansen mellom alle desse ideala er inga enkel øving for dagens helsepersonell. Etter mitt syn har legar aldri stått overfor så krevjande utfordringar.
Eit grep som politikarar tek for å sikre at sentrale verdiar blir respektert, er å vedta lover. Det siste tiåret er helsetenestene blitt stadig meir lovregulerte. Å tru at lover løyser problem åleine, er naivt.  Jussen krev godt fagleg og etisk skjønn når den skal tolkast i praksis.
LOVBROT. Lover blir stadig brotne. Eksempel på dette er tidsfristbrot, pålegget om pasientansvarleg lege og at helsehjelpa skal være både forsvarleg og omsorgsfull. Per Fugelli sine opplevingar av eingangslegane han møtte som kreftpasient, illustrerer korleis han fekk teknisk god helsehjelp, men ikkje alltid omsorgsfull hjelp.
Systemet motarbeider ikkje sjeldan lovverket. Kollega Kari Agledahl har vist at systemet, og den medisinske kulturen, motarbeider viktige ideal; respekten for pasienten sin rett til autonomi og behov for å bli møtt som menneske. Kompleksiteten i det moderne helsevesenet er så stor at verdiar og ideal kan bli nesten uoppnåelege. Og det er ikkje fordi legane er uhøflege eller lite opptekne av pasientane. Såleis er verdispørsmål uløyseleg knytt til helsepolitikk og organisering av helsetenestene.
Spørsmålet er om våre leiarar arbeider med slike spørsmål, eller om dei «delegerar» verdiarbeidet nedover i systemet.
DILEMMA. Helsepersonell står dagleg overfor ei rekke etiske dilemma der lovverk og faglege føringar ikkje gir klare svar.  Di meir potent medisinen blir, di fleire dilemma.  Di meir makt til pasienten, og di mindre homogene befolkning blir, di oftare kan oppfatninga om kva som er god kvalitet og rett behandling, sprike.
Når har nok blitt nok i livets slutt og start? Kor langt går pårørande sin rett til å påverke behandling? Kvar går grensa for å imøtekomme ønskje fra pasienter frå andre kulturar? Kva er tvang i behandling av demente og deprimerte?
 Mange helsepersonell imponerer med stort engasjement både for pasientar og fag. Dette blir for sjeldan løfta fram. Her har leiinga i helsetenesta eit ansvar. Det er demotiverende å stadig høyre at ein ikke strekker til, og mange møte med yngre og demotiverte legar bekymrar meg.
TIDSNAUD. Korleis kan helsepersonell rustast til denne krevjande kvardagen? Til både å fylle faglege krav, utvikle ressursbevisstheit og evne til å løyse vanskelege verdikonfliktar og dilemma?
Alle er einige om at pasientrettar er viktig, og alle er for etikk. Men kva betyr dette i praksis? Di fortare vi spring, di vanskelegare er dette å praktisere. For mange legar kan tidsnaud bety nedprioritering av viktige samtalar med pasientar og pårørande og til diskusjonar ved tvil og ueinigheit.  Dette er ein alvorleg trussel mot kvaliteten i helsetenesta i dag. I tillegg lever en kultur i helsetenesta der fagleg og etisk kritikk mot kolleger blir tolka som personlege angrep, og det å vise usikkerheit framfor vanskelege val blir tolka som svakhet.
ETIKKARBEID. Dei kliniske etikkomiteane og refleksjonsgruppene i helsetenesta siktar nettopp mot å styrke helsepersonell si evne til å reflektere over, og leve med, etiske dilemma i praksis. Dette er møteplassar der ein kan stoppe opp, løfte blikket og diskutere med anna helsepersonell, ofte også med pasient og pårørande.
I dag har mange kommunar og sjukeheimar eit aktivt etikkarbeid som skjerpar etisk bevisstheit, aukar respekten for pasientane og betrar arbeidsmiljøet. Sjukehusa sine etikkomitear tek del i drøftingar av konkrete spørsmål og arrangerer seminar der vanskelege tema blir sett på dagsordenen. Dette er eit arbeid som når ut i klinikken, utover valspråk og fromme ønske. Etiske dilemma og verdikonflikter får eit språk som gir meining i klinikken.
BALANSEGANG. Haldningar og bevisstheit blir ikkje endra ved direktiv ovanfrå, men må integrerast i praktisk arbeid. Det er eit leieransvar å sørge for at denne delen av kvalitetsarbeidet får akseptable vilkår.  Mange stader blir dette ikkje prioritert. Dette er å spare seg til fant.
Mangel på tid til å ta dei «vanskelege samtalane» med alvorleg sjuke og døyande pasientar, kan føre til at ressurskrevjande behandling blir gitt utan at verken pasient eller behandlarane ønskjer dette.  Mangelfull kommunikasjon kan føre til mistillit og krav om nyttelaus behandling.
Klinisk etikkarbeid, forankra i praksis, handlar om å gjere helsepersonell i stand til å balansere dei verdiane som er viktige for pasienten, faget og samfunnet.
Dagens Medisin 21/2011