Kolesterolverdier: Høyere dødelighet under fem

TRONDHEIM: For hver 1.0 mmol/l økning i totalkolesterol er det en statistisk signifikant reduksjon for totaldødelighet på 6 prosent for kvinner, men ikke for menn. Totaldødeligheten ved kolesterolnivå under 5 er også signifikant høyere enn ved totalkolesterol på 7, men bare for kvinner.
Dette fremgår av en norsk studie som ble presentert på Nidaroskongressen i forrige uke. Studien er nylig forhåndspublisert på nett i Journal of Evaluation in Clinical Practice.
Kjønnsforskjeller
Studien omfatter data fra i alt 50.087 personer som deltok i HUNT2 1995-1997, og er sammenstilt med tall for dødelighet ti år senere. Ingen av deltakerne rapporterte om kjent hjerte- og karsykdom ved studiestart. Det er ikke data på eventuell statinbruk.
For menn var det ingen statistisk signifikant forskjell i høyere eller lavere totalkolesterol og totaldødelighet, men det var en signifikant U-kurve, og ikke en lineær økning: Lavest dødelighet hadde menn med kolesterolverdier mellom 5 og 5,9.
Det var ingen signifikante forskjeller når det gjaldt død av hjerte- og karsykdom eller hjerteinfarkt spesielt, verken for menn eller kvinner.
- Dette utelukker ikke at svært høyt kolesterolnivå kan være assosiert med økt dødelighet, og konfidensintervallene var store, sier førsteforfatter Halfdan Petursson til Dagens Medisin. Han er doktorgradsstipendiat ved Allmennmedisinsk forskningsenhet, Institutt for samfunnsmedisin ved NTNU.
Ikke lineær økning
Petursson sier at flere studier har funnet en lavere dødelighet av hjerteinfarkt ved lavere kolesterolnivå, men at det er mindre dokumentasjon på redusert totaldødelighet som ofte viser seg å være økt ved lave kolesterolverdier, spesielt hos eldre kvinner.
- Likevel blir et budskap om at alle bør ha et kolesterolnivå på fem eller lavere spredt til alle.
Han stiller spørsmål om hvorfor risikoberegninger som Score og det norsktilpassede NORRISK bruker lineære endringer i risiko når det ser ut til at risikoen følger en U-kurve.
- Det kan ha skjedd endringer i løpet av flere tiår, men dette kan også være et uttrykk for medisinens manglende evne til å endre seg i tråd med utviklingen, mener Petursson.
Betenkelige grenser
Allmennlege og professor Irene Hetlevik, leder av Allmennmedisinsk forskningsenhet ved NTNU, er en av veilederne for Peturssons doktorarbeid.
- For mange vil det være umulig å komme ned på et lavt nivå uten medikamenter, og det gjør grensene betenkelige. Vi vet imidlertid at mange allmennleger bruker eget skjønn når det gjelder risikovurdering og behandling av moderat forhøyet kolesterol, påpeker Hetlevik.
Nyansert i norske retningslinjer
I 2009 kom norske retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdom. Et totalkolesterol på 5 betegnes som tilfredsstillende verdi, men medikamentell behandling foreslås først ved over 8 hvis det ikke er andre risikofaktorer. Hos postmenopausale kvinner uten andre risikofaktorer og høyt HDL er ikke medisiner nødvendigvis påkrevd. 
Videre heter det at ved vurdering av medikamenter, eller ved mer inngående risikovurdering, bør andre lipidverdier, som LDL, HDL og triglyserider, også tas med i betraktningen. Et totalkolesterol over 5 er ikke automatisk patologisk og gir ikke alene grunn til medikamentell behandling. Det er ikke mulig å beregne betydningen av hver enkelt tilleggsfaktor eksakt, og derfor «må legen bruke skjønn i tillegg».
- Synes du ikke at de norske retningslinjene tar høyde for at totalkolesterol på over 5 ikke nødvendigvis er helsefarlig og må behandles?
- Jo, retningslinjene gjør det til en viss grad, men hvis man har andre litt forhøyede risikofaktorer samtidig, kan det være et kolesterolnivå mellom 5 og 8 som avgjør om man tilbys medikamentell behandling, selv om kolesterol på 4 kanskje gir høyere dødelighet i virkeligheten, svarer Petursson.
Viktig faglig kritikk
- Dette er viktig faglig kritikk, særlig i disse samhandlingstider hvor forebygging er så sentralt og hvor vi ikke må risikere at forebygging av sykdom i stor grad ender opp med medisinering, kommenterer fastlege og førsteamanuensis Elise Kloumann ved NTNU overfor Dagens Medisin.

Skeptisk til funnene
Avdelingsoverlege Tor Ole Klemsdal ved Oslo universitetssykehus er skeptisk til konklusjonen i Peturssons studie.
- Resultatene står i sterk kontrast til en rekke epidemiologiske studier som viser en sammenheng mellom høyt kolesterol og økt dødelighet. En oversiktsanalyse publisert i The Lancet i 2007, omhandler 55.000 vaskulære dødsfall, mens Hunt-materialet har knapt 800, sier avdelingsoverlege Tor Ole Klemsdal ved Klinikk for forebyggende medisin ved Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål.
Han legger til at resultatene også står i kontrast til en rekke randomiserte studier som viser stor helsegevinst ved kolesterolsenkende behandling, og at svært mange studier viser at nedgangen i kolesterol i befolkningen har vært en av de viktigste faktorer til å forklare nedgangen i kardiovaskulær død.

Tåkelegging
- Jeg synes også det er mer tåkeleggende enn opplysende når studien legger stor vekt på totalmortalitet, ettersom man aldri har ment at høyt kolesterol skulle øke risikoen for andre viktige dødsårsaker. Et mindretall i studien døde av hjerte- og karsykdom. Fra andre studier er det kjent at blant annet kreft og lungesykdom kan gi nedsatt kolesterol. Da er det viktig ikke å mistolke økt dødelighet som følge av lavt kolesterol i seg selv, påpeker Klemsdal.
Endrer ikke anbefalingene
Studien vil derfor ikke endre på gjeldende retningslinjer, mener han.
- Som klinikere må vi forholde oss til det majoriteten av forskningen sier, og denne studien vil ikke endre våre anbefalinger, sier Klemsdal, som satt i faggruppen for de norske retningslinjene for primærforebygging av hjerte- og karsykdommer som kom i 2009.
Dagens Medisin 18/2011