Legers ansvar ved sorg, sykdom og sykmeldinger

Georg Espolin Johnson, medisinsk kyndig rettsmedlem, Trygderetten

UTØYA OG OSLO-TERROREN har aktualisert spørsmålet om sorg gir rett til sykmelding. Ifølge Aftenposten 8. august (1) benekter allmennlege Morten Laudal dette med henvisning til nye retningslinjer, men hevder at leger tvinges til å bryte retningslinjene for å gi pasientene forsvarlig behandling.
Fra Arbeids- og velferdsdirektoratet (Nav) er beskjeden til sønderknuste pårørende at dyp sorg ikke er sykdom. Jeg legger til grunn at det er snakk om Faglig veiledning for sykmeldere (2).
Etter min oppfatning er det ikke grunnlag for Laudals restriktive tolkning.
VILKÅRENE. I veiledningen forenkles sykmeldingsvurderingen til to hovedspørsmål, hvorav det første naturlig nok er: Skal pasienten sykmeldes?
For å svare på spørsmålet, oppfordres legen til å stille seg selv ytterligere to spørsmål: 1) Har pasienten nedsatt funksjon og arbeidsevne? og 2) Er dette forårsaket av sykdom eller skade?
Hvis legen svarer ja på begge, og ikke anser at det finnes tilfredsstillende alternativer til sykmelding, er vilkårene for sykmelding oppfylt.
OPP TIL LEGEN Etter min oppfatning tilsier veiledningen at det i stor grad er opp til den enkelte lege å vurdere om en konkret sorgreaksjon skal betraktes som sykdom. Under overskriften «Sorgreaksjoner» heter det blant annet at legen «må stole på sin evne til å bedømme en slik situasjon, ut fra erfaring og klinisk skjønn. (…) Sorg fører ofte til funksjonssvikt og behov for tilpassing, men arbeidstilknytning og aktivitet kan likevel ha positive effekter. (…) Det er viktig at behandler kan presentere alternativer til sykmelding på en troverdig måte. Traumatisk dødsfall eller tap av barn (…) er forhold som skaper risiko for en komplisert sorgreaksjon».
At veiledningen påpeker at alternativer bør vurderes, kan neppe oppfattes som særlig restriktivt. Jeg antar at det er bred enighet blant praktiserende leger om at ikke enhver sørgende uten videre bør få sykmelding kun på egen anmodning.
DØMMEKRAFT. Jeg kan ikke se at det i praksis er et problem at mange pasienter «feilaktig vil få en psykiatrisk diagnose» som vil føre til «feil statistikk» (1).
Psykiatriske symptomdiagnoser bygger i stor grad på tidsbundne og dermed varierende konvensjoner. Folkehelseinstituttets tilstandsrapport fra 2009 om psykisk helse i Norge (3) konkluderte med at nivået av selvopplevde psykiske plager var signifikant redusert til tross for at annen statistikk pekte i retning av betydelig økning av psykisk sykdom. Ingen seriøs undersøkelse om utvikling av psykisk lidelse ville med andre ord legge ensidig vekt på diagnosestatistikk.
I den grad Laudal er korrekt referert, hevder han egentlig at leger ikke tør stole på sin egen evne til å bedømme situasjonen, slik veiledningen i henhold til ovenstående inviterer til. Selv oppfatter jeg veiledningen som en tillitserklæring til legene - frihet under ansvar om man vil.
SYKDOMSBEGREPET. Folketrygdloven kan ikke oppfattes slik at sykdom skal forstås snevert biologisk-medisinsk.
Slik sykdomsbegrepets historie fremgår gjennom våre varierende trygdelover fra ikrafttredelse av første lov om sykepenger i 1911, har dette etter min oppfatning heller aldri vært meningen.
At folketrygdloven inneholder et sykdomskrav, gjør det likevel nødvendig å drøfte sykdomsbegrepet. Slik jeg oppfatter historien, er skolemedisinen gjennom en århundrelang prosess blitt overlatt, og har villig tatt imot, definisjonsansvaret ikke bare for sykdom, men også for helse (4).
Historisk er imidlertid helse ikke først og fremst et medisinsk anliggende, men knyttet til trivsel, samfunnsmoral og kultur. Helse i vid forstand er med andre ord en konsekvens av en hel rekke andre forhold enn sykdom i tradisjonell skolemedisinsk forstand (1). Når legene likevel har fått et slags forståelseshegemoni for hele helsebegrepet, er det ikke overraskende at noen leger opplever både usikkerhet og indignasjon i forvaltningen av sykmeldingsansvaret.

TOTAL HELSETILSTAND. Hvis ovenstående anskuelse legges til grunn, er spørsmålet om rett til sykmelding ikke først og fremst avhengig av om det foreligger en klar medisinsk diagnose, men av pasientens helhetlige helsetilstand, hvorav sorg naturligvis kan være et element. Spørsmålet er hvilke kriterier legen skal legge til grunn for å bedømme helsetilstand og funksjonsevne.
Det kan være nærliggende å avvise hele spørsmålet med at legen ikke lenger bør ha oppgaver tilknyttet sykmelding.
På den annen side representerer allmennlegen førsteinstans på samfunnets tilbudsliste til personer med nær sagt alle typer plager. Etter min oppfatning vil det være uklokt å avvikle et så innarbeidet system og samtidig slutte å spille på den betydelige erfaring som ligger hos allmennlegen som institusjon - og den tryggheten og støtten allmennlegen representerer for mange pasienter.

TA DEBATTEN!  Både i politikken, i Nav, i det medisinske fagmiljøet og i befolkningen generelt, er det imidlertid behov for forståelse for at sykmeldingsansvaret har lite å gjøre med sykdom i tradisjonell skolemedisinsk forstand, men dreier seg om ansvarsoverføring av en vanskelig samfunnsoppgave som krever bred samfunnsforståelse og stadig debatt, og hvor det ikke finnes sanne og evigvarende svar.
Verken politiske signaler eller Navs praksis og retorikk tyder på at temaet vil bli debattert i det perspektivet jeg har skissert ovenfor.
Etter min oppfatning bør legene selv starte prosessen, et tiltak jeg i så fall gjerne bidrar til.
Referanser
1) Aftenpostens morgennummer 8. august 2011
2) Faglig veileder for sykmeldere. NAV, Helsedirektoratet. http://sykmelderveileder.helsedirektoratet.no/Sider/default.aspx
3) Levekårsundersøkelsen 2005, Psykisk helse i Norge, Tilstandsrapport med internasjonale sammenligninger. Jocelyne Clench-Aas Marit Rognerud Odd Steffen Dalgard. Rapport 2009:6 Nasjonalt folkehelseinstitutt.
4) Idealer, villfarelser og maktkamp - En historie om den moderne legerollen. Georg Espolin Johnson. Hovedoppgave i idéhistorie, Institutt for kulturstudier, Universitetet i Oslo, Vårsemesteret 2002.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 14/2011