Anbefaler screening for tarmkreft

Det som mange har etterlyst, kan nå bli en realitet: Et nasjonalt screeningprogram for tykk- og endetarmskreft (kolorektal kreft).  Dersom Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsevesenet går inn for dette på møtet førstkommende mandag, blir det opp til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) å ta den endelige avgjørelsen.
To ganger tidligere har Helsedirektoratet fremmet forslag overfor departementet om landsomfattende screening for kolorektalkreft. Nå har Helsedirektoratet bedt Rådet om en innstilling, og lederen i både direktoratet og Rådet, Bjørn Inge Larsen, anbefaler oppstart av screening.
- Det er god dokumentasjon for at screening for kreft i tykk- og endetarm reduserer dødeligheten. Effekten er god i forhold til kostnaden ved programmet. Undersøkelse av blod i avføring, etterfulgt av koloskopi ved positivt funn, er innført i flere land, uttaler Larsen til Dagens Medisin.
- Har du grunn til å tro at Rådet vil gi sin tilslutning til den foreslåtte anbefalingen om screening?
- Vi avventer selvsagt rådets drøfting og konklusjon, men vårt anbefalte vedtak til Rådet er å støtte innføringen av screeningprogrammet i Norge, svarer Bjørn Inge Larsen.
Sendes i vanlig post?
Forslaget innebærer screening for skjult blod i avføringen (FOBT) hos alle personer i alderen 50-74 år. Ved positive funn, henvises pasienten videre til koloskopiundersøkelse. I praksis vil cirka 1,25 millioner voksne bli invitert til å delta i screeningprogrammet.
Det legges opp til at programmet blir landsomfattende over tid, og det anslås at det vil ta seks-ti år før et program kan være fullt utbygget på landsbasis. I samsvar med internasjonale retningslinjer skal screening med FOBT gjentas hvert annet år.
Trolig vil selve prøvetakingen gjennomføres ved at den enkelte får tilsendt nødvendig utstyr med invitasjonen til screening, tar prøven selv og sender den i posten til analyse.
Kan unngå 250 dødsfall
Det forventes en oppslutning til screeningen på omkring 70 prosent. Av dem vil fem-seks prosent avgi positiv FOBT-prøve og henvises videre til koloskopi. Det beregnes at hos halvparten av dem igjen blir det tatt biopsi, og at det blir påvist kreft hos cirka åtte prosent av dem som gjennomgår koloskopi.
I flere internasjonale studier er det dokumentert 15-18 prosent redusert dødelighet av kolorektalkreft ved screening. I Norge dør cirka 1500 årlig, noe som kan bety 200-250 unngåtte dødsfall hvert år.
Forskning
Resultater fra den norske NORCCAP-studien tyder på at screening med sigmoidoskopi - som undersøker nedre del av tarmen - kan redusere dødeligheten av kolorektal kreft, men studien hadde foreløpig ikke statistisk styrke til å avklare en sikker reduksjon.
I fjor ble det igangsatt en stor randomisert studie med primær koloskopi, Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC), som ledes fra Norge.
Resultatene foreligger først om flere år.
Justeringer underveis
I underlaget til neste ukes drøfting i Rådet står det at det forutsettes at screeningprogrammet innrettes slik at enkelte parametre kan sammenlignes med NordICC-studien, en norskinitiert multisenterstudie for primær koloskopi.
Hensikten vil blant annet være å kunne justere screeningprogrammet underveis ved å sammenligne resultater fra screening av blod i avføring med koloskopi-«screening».
Kostnadseffekt
Screeningprogrammet anses å være kostnadseffektivt, og den viktigste faktoren for kostnadseffektivitet er deltakelsen i programmet.
Med bakgrunn i danske tall for kostnadene ved screening og beregnet kostnad pr. vunnet leveår, viser beregninger fra en arbeidsgruppe som er nedsatt av Helsedirektoratet, at dette i Norge vil beløpe seg til anslagsvis 33.000 kroner.
Første fase av pilotscreening er beregnet å koste 10,5 millioner i investering og 14,9 millioner i årlig drift. Prisen for et full utviklet screeningprogram er på henholdsvis 70,2 millioner og 151,3 millioner.

Ønsker parallelle løp

Professor Geir Hoff mener at screeningprogrammet bør omfatte randomisering til flere ulike screeningmetoder.
Professor og forskningssjef Geir Hoff har ledet den norske NORCAPP-studien, en randomisert studie på screening av kolorektalkreft med sigmoidoskopi.
Hoff ønsker en nasjonal screening velkommen, men er opptatt av hvordan dette skal gjennomføres.
Parallelle løp
- Screeningprogrammene i andre land bygger på ulike metoder, som blod i avføring, koloskopi, CT-kolografi eller molekylære markører, DNA-testing. Samtidig er det bare dokumentasjon for blod i avføring. Derfor bør vi i Norge randomisere til flere parallelle løp for fra dag én å kunne evaluere effekten fortløpende. Screening bør være en naturlig plattform for å teste ut nye metoder og dermed kontinuerlig kunne optimalisere tilbudet ut fra hva som er mest kostnadseffektivt, sier Hoff, som er forskningssjef ved Sykehuset Telemark, Skien og tilknyttet Kreftregisteret.
- Vil det ikke være hensiktsmessig å samkjøre NordICC-studien med en pilot-screening?
- Det aller viktigste prinsippet er å tenke randomisering til ulike metoder. Det er avgjørende å tenke langsiktig, men om det betyr at protokollen for NordICC-studien bør endres, få man komme tilbake til, svarer Hoff.
Svakheter ved metoden
Han påpeker at screening for blod i avføring har vært gjort siden 1980-tallet og at metoden har flere svakheter.
- Åtte av ti tester er falsk positive, og prøven fanger heller ikke opp alle tilfeller av forstadier til kreft eller kreft. Testen må gjentas annethvert år, og ettersom antallet falsk positive er såpass stort, påvirker det fremmøte til koloskopi for dem som innkalles etter positive funn i avføringsprøve.
Følelser og «religion»
- Hvorfor har også andre land satt i gang screening uten at effekten ved koloskopi, DNA-testing eller er dokumentert?
- Dette handler i stor grad om politikk, men også om følelser og «religion», svarer Hoff.
Han legger til: - Det er utrolig at det igangsettes screening overfor friske mennesker, uten å ha dokumentasjon, når vi ikke gir udokumentert behandling til syke.
En rapport for noen år tilbake viste at blant 39 europeiske land var det bare seks som ikke hadde et screeningprogram/pilotscreening. Norge var ett av disse seks landene, blant annet i selskap med Moldova, Ukraina og Russland. - På den bakgrunn er en anbefaling om screening på høy tid og er positivt, kommenterer Geir Hoff.

Kolorektalkreft

Kreft i endetarm eller tykktarm - kolorektalkreft:
- Norge er blant de landene i verden med høyest forekomst og høyest dødelighet av kolorektalkreft.
- Norge er også et av de få europeiske landene som ikke har et screeningprogram eller pilotscreening for denne typen kreft.
- Ifølge Kreftregisteret fikk i 2007 totalt 3375 personer diagnosen tykktarms- eller endetarmskreft i Norge.
- Over 1500 personer dør hvert år av kolorektalkreft (tall fra Kreftregisteret for 2006).
 

Screening for kolorektal kreft

- Helsedirektoratet oversendte forslag til et slikt program i desember 2008.  Kunnskapssenteret utførte i 2008 en oppsummering av dokumentasjon på slike screeningprogram.
- Ekspertkonferanse ble avholdt i Norge i mai 2008.
- Helsedirektoratet har i løpet av fjoråret mottatt positive tilbakemeldinger fra departementet når det gjelder forberedelser til et screeningprogram.
- Direktoratet er nå bedt om å foreta en ytterligere vurdering av kostnadene ved innføring av et slikt program - og har bedt Rådet for kvalitet og prioritering i helsetjenesten om å komme med en eventuell anbefaling.
- Saken behandles i Rådet 19. april.
- Helse- og omsorgsdepartementet tar endelig avgjørelse.
 

Dagens Medisin 07/10