CP-risiko ved vaginal setefødsel

Barn som ligger i seteleie, har oftere medfødte misdannelser enn barn som ligger i hodeleie ved fødsel. Ved enkelfødte barn (det vil si ikke flerlingfødsel) født til termin, er risikoen for cerebral parese (CP) 3 ganger høyere ved seteleie enn ved hodeleie, uavhengig av forløsningsmetode.
Risikoen for CP ved seteleie som forløses vaginalt er 3,9 ganger forhøyet sammenlignet med barn i hodeleie. Hvis disse barna forløses ved keisersnitt, er risikoen for CP 2,3 ganger høyere enn om barna ligger i  hodeleie. Seteleieforløsning vaginalt gir 1,7 ganger økt risiko for CP enn keisersnittforløsning.
Resultatene er korrigert for premature fødsler  og vekstretardasjon, som i seg selv er risikofaktorer for CP.
Hver tredje vaginalt
Dette viser en norsk kohortstudie med data fra over 175.000 barn født i perioden 1996 til 1998 og som ble fulgt opp med tanke på CP-diagnose i perioden 2003-2006. Resultatene er publisert denne måneden.
- Vi har påvist sammenhenger, men ikke nødvendigvis årsakssammenhenger. Mange av disse barna ville nok ha blitt født med CP uansett, men jeg mener likevel at våre funn bør tas med i en risikovurdering når det gjelder valg av forløsningsmetode, sier barnelege og stipendiat Guro L. Andersen, leder av Cerebral Parese-registeret i Norge.
Dataene er hentet fra Medisinsk fødselsregister og fra det nasjonale CP-registeret.
- Siden mange av barna var syv år ved siste datainnhenting, kan vi med sikkerhet si at barnet har CP fordi "aldersgrensen" for en endelig CP-diagnose er fire år, bemerker Andersen.
I fjor ble det født 2674 barn i seteleie i Norge. I gjennomsnitt ble hvert tredje av dem forløst vaginalt.
- En Cochrane-rapport i 2003 anbefalte keisersnitt ved seteleie og forløsning ved termin. Denne anbefalingen møtte en del motbør, også i Norge, bekrefter Andersen.
Bør få velge
Omkring 120 barn i Norge får hvert år diagnosen CP. Det gir en forekomst på to per 1000 levendefødte.
- Kanskje kan vi hindre noen få tilfeller ved at flere forløses ved keisersnitt.
- Mener du at det bør være obligatorisk med keisersnitt ved setefødsel?
- Nei, men jeg mener det trengs mer forskning på dette området. Men kvinner som ønsker keisersnitt, bør kanskje få det, svarer Guro Andersen.
Usikker betydning
Professor og nestleder Bjørn Backe i Norsk gynekologisk forening er fornøyd med at Norge omsider har fått et CP-register. Han viser til at observasjonene og funnene i artikkelen samsvarer med enkelte andre artikler om samme tema.
- At et barn ved fødselen ligger i seteleie og ikke i hodeleie, er altså i seg selv en indikator på at noe kan være galt, men det er en svak indikator fordi det dreier seg om liten økning av en risiko som i utgangspunket er lav. I artikkelen står det at det er om lag tre ganger flere tilfeller med utviklingsavvik i gruppen med seteleie, men det er ikke diskutert hvilken betydning dette har. Det er altså flere ting som avviker i denne gruppen med seteleie, sier Backe, som legger til at han gjerne skulle ha sett at forfatterne hadde reflektert litt over den praktiske betydningen av funnene.
Liten absolutt risiko
Han påpeker at selv om den relative risikoen øker betydelig, er den absolutte risikoen svært lav. - Det er langt fra sikkert at en risikoøkning for CP fra én til to promille betyr noe i praksis. Dette er risikoøkningen for CP dersom barnet ligger i seteleie ved termin.
Til sammenligning utgjør prematuritet en mye større og mye viktigere risikofaktor. Her viser tallene i artikkelen at risikoen for CP er mer enn tidoblet, og dette angår syv prosent av de fødende.
Seteleie er et mye mindre problem: Det angår bare fire prosent av de fødende som har fra tre- til firedoblet risiko for CP.
900 keisersnitt
Beskytter keisersnitt mot CP? Dette er et sentralt spørsmål, ifølge Backe.
- Her skulle vi gjerne ha sett en bedre og mer detaljert informasjon om fødslene enn den som er hentet fra Medisinsk Fødselsregister. Det er en svakhet ved det nye CP-registeret at man ikke innhenter informasjon fra kilden - fra fødeavdelingenes journaler. Artikkelen tyder på at risikoen for CP ved terminfødsler øker fra 1,6 promille når det utføres keisersnitt til 2,7 promille ved vaginal fødsel. Hvis dette er sant, betyr det at vi må gjøre over 900 keisersnitt for å forebygge ett tilfelle av CP. Tar man med risikoen for komplikasjoner ved keisersnitt i dette regnestykket, er det ikke sikkert at flere keisersnitt er riktig svar på dette spørsmålet, mener Backe, som er seksjonsoverlege ved Kvinneklinikken på St. Olavs Hospital.
Geografiske forskjeller
Det er ulik praksis fra fylke til fylke når det gjelder forløsningsmetode ved seteleie. I Oslo, hvor det fødes flest barn i seteleie, 464 i alt, forløses 27 prosent vaginalt. I Hordaland, med nest flest seteleiefødsler i landet, 289 i alt,, skjer hele 61 prosent av disse fødslene vaginalt.
Flest keisersnittforløsninger har Sogn og Fjordane, hvor cirka 15 prosent forløses vaginalt. Også Aust-Agder ligger høyt, der forløses i underkant av 20 prosent vaginalt. Men i begge fylkene er det et lavt antall seteleiefødsler totalt; 60 i Sogn og Fjordane og 51 i Aust-Agder.
Backe bekrefter at det er store forskjeller mellom norske fødeinstitusjoner når det gjelder setefødsler, og at dette skyldes flere årsaker. - Ved mindre fødesteder vil leger og jordmødre føle seg usikre på vaginal fødsel på grunn av manglende rutine. Holdningene til vaginal setefødsel varierer også fra sted til sted blant gynekologer, som blant gravide.  Det er nok ikke registerstudier som kan avklare spørsmålet om hva som er den beste forløsningsmetoden, kommenterer Backe.

NB: Saken er korrigert på nett og er en noe endret versjon i forhold til originalartikkelen i papirutgaven av DM nr 20.

Setefødsel

- I 2008 ble det født 2674 barn i seteleie.
- Dette utgjør 4,4 prosent av totalt antall fødte.
- I fjor var en av tre seteleiefødsler i Norge vaginale forløsninger.
- Forløsningsmetoden varierer veldig fra fylke til fylke, fra 15 til 61 prosentandel vaginale forløsninger.
- Flere studier har vist en sammenheng mellom seteleie og cerebral parese (CP).
- Årlig fødes omkring 120 barn som får CP - to tilfeller per 1000 tusen levendefødte.

Dagens Medisin 20/09