Ungdomskilde for lyst – og til besvær

I 1994 fastslo det amerikanske Food and Drug Administration (FDA) at det kjemisk fremstilte hormonpreparatet dehydroepiandrosteron (DHEA) ikke skulle reguleres som et legemiddel, men som et kosttilskudd.
Etter dette har salget skutt fart, ikke minst i USA der det selges over disk, men også via internett der utenlandske aktører tilbyr denne ungdomskilden i form av kapsler på inntil 50 mg.  Dette har blant annet resultert i at også norske kvinner oppsøker lege for å få målt sitt DHEA-nivå.
Så hva er status for preparatet? Hva finnes av medisinsk dokumentasjon på hvorvidt kunstig tilførsel av dette forstadiet til det mannlige kjønnshormonet testosteron – et androgen – virkelig virker?
Selges via nettet
I Norge er DHEA klassifisert som et legemiddel, men det er ikke til salgs her i landet. Det har ikke generell markedsføringstillatelse, og ved forskriving må det søkes om godkjenningsfritak (1). Som et endogent, anabolt androgent steroid står det dessuten på dopinglisten (2), og det er derfor forbudt for privatpersoner å importere det.
På norske nettsteder informeres det imidlertid om DHEAs fortreffeligheter, og det lenkes til utenlandske nettsteder som selger slike produkter. På dhea.no (3), for eksempel, kan man lese at DHEA har gode helseeffekter, men at det i store doser også kan gi humørsvinginger, tett nese, hjerteflimmer eller hud-, hår- og søvnproblemer.
Vi får vite at DHEA-nivået har betydning ved Alzheimers sykdom, kreft, graviditet, stress og depresjoner, hjerte- og karsykdommer, sexlyst, benskjørhet, hiv og aids, multippel sklerose, diabetes, overgangsalder, aldring og vektkontroll. Svaret er kunstig tilskudd av DHEA og tilgrensende produkter.
Av hensyn til lovverket får vi vite at det gjelder å holde tungen rett i munnen hvis man vil importere DHEA, ved å ta stilling til om man vil kjøpe dette kjemisk fremstilte produktet eller et tilgrensende naturpreparat. Blant annet finnes et lovlig urteprodukt basert på den kinesiske roten barbasco, som skal stimulere binyrebarkens produksjon av nettopp dehydroepiandrosteron. Ved riktig bruk skal det være så godt som uten bivirkninger, får vi vite.
Avtar med alderen
Dagens Medisin har bedt en av forgrunnsfigurene i Norsk selskap for endokrinologi, overlege dr. med. Kristian Løvås ved endokrinologisk seksjon på medisinsk avdeling ved Haukeland Universitetssykehus, om å vurdere den medisinske dokumentasjonen som finnes om tilskudd av dette kjemisk fremstilte forstadiet til testosteron – sett i lys av den betydning dette androgenet normalt har i kroppen.
Han forteller at produksjonen av steroidet dehydroepiandrosteron som utskilles fra binyrebarken, men som også i noen grad produseres naturlig i testiklene og i ovariene, avtar med alderen. Produksjonen av DHEA er på sitt høyeste i 20-årsalderen, da kroppen produserer om lag 30 mg daglig. Etter fylte 30 år reduseres dette gradvis til rundt en femdel i åttiårsalderen - for begge kjønn. For kvinner synker nivået spesielt etter menopausen.
Teorien er at tilskudd av DHEA, på tilsvarende måte som testosterontilskudd, skal veie opp for de naturlig fysiologiske endringene som skjer med økende alder. Ikke minst skal kvinner ha spesielt god nytte av å få tilført dette stoffet kunstig. Deres nivåer av mannlige kjønnshormoner reduseres raskere enn hos menn, som jo har større produksjon av androgener i testiklene enn kvinnene har i ovariene. Bidraget fra binyrene er uansett relativt beskjedent for begge kjønn. Men det finnes forskere, som kanadieren Labrie, som mener at DHEA-tilskudd også har stor betydning for menn (4).
Omdannes til testosteron
En av problemstillingene ved tilskudd av DHEA handler i bunn og grunn om betydningen av testosteronnivåene i den andre ungdom. DHEA er et forstadium til nettopp testosteron. Det sirkulerer i kroppen og omdannes etter hvert til testosteron i cellene. Dette gjør det blant annet naturlig å spørre om også DHEA-tilskudd, i likhet med testosteron- og østrogensupplement, kan ha betydning for blant annet seksualiteten - spesielt for kvinner etter overgangsalderen.
Ifølge Løvås kunne en DHEA-effekt på libido hos kvinner enten forklares med at det øker nivået av testosteron, eller at testosteronet omdannes til østrogen. Tilskudd av DHEA har ikke minst vært lansert som et behandlingstilbud til personer med liten produksjon av dehydroepiandrosteron i binyrebarken. Dette gjelder både personer med hypofysesvikt og personer med primær binyrebarksvikt – Addisons sykdom – som får forsterket DHEA-mangelen etter overgangsalderen. 
– Men selv der har vi problemer med å vise at slikt tilskudd spiller en rolle for seksualiteten. Denne gruppen burde ha vært den best egnede til å vise dette på, mener endokrinologen.
Han legger til at denne substitusjonsbehandlingen imidlertid har dokumentert effekt på bentettheten – og dermed benskjørhet (5). DHEA produseres også i hjernen, og det har vært hevdet at det virker som en nevrostransmitter, og at det dermed kan ha en viktig cerebral effekt.
Det foreligger i dag ingen god dokumentasjon på at tilskudd av DHEA bedrer kognitiv funksjon eller stemningsnivå - verken hos personer med binyrebarksvikt eller hos eldre.
50 mg for høyt
Spesialisten i endokrinologi og hans kolleger i Bergen forsker nå på hvilken betydning mangel på binyreandrogener som DHEA har for blant annet seksualitet hos pasienter med binyrebarksvikt. Disse resultatene er ennå ikke klare.
Løvås understreker at det finnes en god del litteratur om effekten av DHEA-tilskudd, men at resultatene spriker. 
– Det er en del studier av DHEA-tilskudd i doser på inntil 50 mg, men effektene er ikke godt nok dokumentert. Over internett selges DHEA i kapsler opp til 50 mg, som skal tas én gang om dagen. Dette er alt for høyt, etter mitt syn. Selv halve dosen er i overkant og kan gi bivirkninger - i form av blant annet fet hud og kviser. I store doser kan det gi mer alvorlige bivirkninger, sier Løvås.
Han mener at en grunn til å være tilbakeholden med å innta DHEA oralt, er usikkerheten knyttet til langtidseffektene på metabolismen. - Hva skjer for eksempel når kvinner får for mye mannlige kjønnshormoner over lang tid? spør Løvås.
Han sier at tilskudd av DHEA kan ha en ugunstig effekt på leveren ved første gangs passasje. Det kan for eksempel på denne måten bidra til å senke det gode kolesterolet - HDL(6). 
– Behandling med inntil 50 mg DHEA daglig gir høye serumnivåer og innebærer i praksis en overdosering for de fleste. Blant annet er det så langt usikkert hvilken betydning dette har for risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdom og kreft. På den annen side tyder andre studier på at DHEA-behandling kan være nyttig hos enkelte, slik som pasienter som har både binyre- og kjønnshormonsvikt, sier Løvås.
Fortsatt en del usikkerhet
Endokrinologen er likevel mest opptatt av den manglende behandlingsdokumentasjonen. Han trekker frem terapianbefalingen fra en ekspertgruppe i Endocrine Society som fortsatt blir sett på som det mest sentrale dokumentet (7) blant endokrinologer når det gjelder androgen terapi hos kvinner. Her omtales blant annet DHEA og den dokumentasjonen som forelå i 2006.
Ekspertgruppen anbefalte da at leger ikke bør stille diagnosen androgenmangel eller behandle annen slik mangel hos kvinner enn den som skyldes kirurgisk fremtvunget menopause. Dette begrunnes blant annet med at androgenmangel foreløpig ikke er godt nok definert som et klinisk syndrom. Det er også knyttet stor usikkerhet til hva som er normalverdiene for de ulike androgenene, behandlingsindikasjonene er utilstrekkelige, og man mangler også langtidsstudier som kan bekrefte at dette er et trygt behandlingsalternativ.
Det finnes imidlertid flere mindre studier som viser at DHEA-tilskudd kan ha effekt - ikke minst ved binyrebarksvikt, men også ved hypofysesvikt. I en leder i New England Journal of Medicine i 2006 omtalte Paul Stewart DHEA som et nytt eksempel på jakten på ungdomskilden (8). Den hittil største studien ved binyrebarksvik av Gurnell og medarbeidere (5) ble publisert i The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism i 2008. Den konkluderte med at de ikke fant noen effekt på seksualiteten hos kvinner med binyrebarksvikt. 
– Denne studien er etter min vurdering den som står stødigst når det gjelder effekten av DHEA-tilskudd, sier Løvås, som legger til at heller ikke hans forskergruppe fant noen effekt på seksualiteten da de studerte dette fenomenet i 2003.
Tysker åpnet forskningen
En av de mest toneangivende forskerne når det gjelder DHEA, er den tyske endokrinologen og professoren Wiebke Arlt, som leder senteret for endokrionologi, diabetes og metabolisme ved Universitetet i Birmingham. Hun står i første rekke i forskningen ved binyrebarksvikt, ikke minst når det gjelder utprøvningen av tilskudd med DHEA.
Med sin dobbeltblindede studie blant et trettitalls kvinner med binyrebarksvikt; «Dehydroepiandro-sterone replacement in women with adrenal insufficiency» – publisert i The New England journal of medicine (9) allerede i 1999 – åpnet hun og kollegene dette forskningsfeltet ved å vise at dehydroepiandrosteron hadde positiv effekt på seksualiteten hos denne gruppen.
Etter dette har hun hatt en rekke artikler i flere tidsskrifter om DHEA, og så sent som april i år hadde hun en artikkel som omtalte DHEA i The Journal of clinical endocrinology and metabolism (10). I abstraktet tar hun blant annet til orde for flere studier for utforske potensialet av DHEA-tilskudd hos pasienter med binyrebarksvikt, men Løvås har også merket seg at hun slår fast at slik behandling har effekt på seksualiteten hos denne gruppen.
– Det er naturlig at det er ulike synspunkter også innen dette området, men personlig skjønner jeg ikke at hun kan skrive det. Her i Bergen har vi så langt inntatt en mer konservativ holdning i påvente av bedre dokumentasjon. Blant annet ser vi problemer med doseringen av DHEA, kommenterer Kristian Løvås etter å ha gått gjennom de relevante publikasjonene når det gjelder effekten av DHEA-tilskudd.

Hva mener du?

Si din mening i kommentarfeltet nedenfor! Slik kan du bidra til å belyse flere sider av problemstillingen enn det som kommer frem i denne artikkelen, som har innhentet vurderinger fra kun ett fagmiljø.
Hva slags kliniske erfaringer har du med DHEA? Og hva synes du om denne pasienterfaringen sakset fra et innlegg på Sonjas stoffskifteforum?:
Saken er at jeg har følt meg elendig i flere år, og etter massevis av tester sjekket legen DHEA (etter mas fra meg på oppfordring fra dere her inne) og fant at nivået var for lavt. Jeg har fått beskjed om at legen ikke vet hva han kan gjøre med saken. Kan noen her mer enn legen? 

INTERESSEANMELDING:
Kristian Løvås: Ingen oppgitte interessemotsetninger
REFERANSER OG KILDER:
1) www.legemiddelverket.no  
2) www.felleskatalogen.no
3) www.dhea.no
4) Labrie F, DHEA and its transformation into androgens and estrogens in peripheral target tissues: intracrinology. Front Neuroendocrinol 2001; 22: 185-212
5) Gurnell EM et al, Long-term DHEA replacement in primary adrenal insufficiency: a randomized, controlled trial. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008; 93: 400-9
6) Srinivasan M et al, Effect of dehydroepiandrosterone replacement on lipoprotein profile in hypoadrenal women. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2009; 94:761-4
7) Wierman ME et al. Androgen therapy in women: an Endocrine Society Clinical Practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2006; 91: 3697-710
8) Stewart PM. Aging and fountain-of-youth hormones. NEJM 2006; 16: 1724-6
9) Arlt W, Callies F, van Vlijmen JC, Koehler I, Reincke M, Bidlingmaier M, Huebler D, Oettel M, Ernst M, Schulte HM, Allolio B. Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal insufficiency.N Engl J Med. 1999 Sep 30;341(14):1013-20
10) Arlt W. The approach to the adult with newly diagnosed adrenal insufficiency.J Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr;94(4):1059-67.
11) www.sonjas-stoffskifteforum.info
Temabilag: Hormonelt, Dagens Medisin 16/09