Færre dør etter screening for tarmkreft

Resultatene ble i forrige uke lagt frem på verdens største gastroenterologiske kongress i USA. Samtidig ble den norske NORCCAP-studien publisert i British Medical Journal (BMJ), med ledsagende lederkommentar.
Selv om mortalitetstallene i screeninggruppen var statistisk signifikante, gjaldt det ikke det primære endepunktet, dødelighet i intention-to-treat gruppen. Dødeligheten etter syv år for de om lag 14.000 som ble tilbudt screening, var 27 prosent lavere enn for kontrollgruppen, men ikke signifikant.
Is i magen
- Vi hadde selvfølgelig håpet på statistisk signifikans for hele gruppen. Men vår konklusjon er at dette ser lovende ut, og vi må ha is i magen og vente på tiårsresultatene før vi kan gi et endelig svar på effekten av screening når det gjelder økt overlevelse, uttaler førsteforfatter og professor Geir Hoff til Dagens Medisin.
NORCCAP-studien ledes av Hoff, som er tilknyttet Kreftregisteret og er forskningssjef ved Sykehuset Telemark, Skien. Dette er verdens første randomiserte studie på screening av tykk - og endetarmskreft (kolorektalkreft) ved sigmoidoskopi.
Blant dem som møtte til screening, var dødeligheten signifikant redusert med 59 prosent for alle typer kolorektal kreft og med 76 prosent for kreft i nederste halvdel av tykktarmen. Dødeligheten var 6 prosent for dem som fikk påvist kreft ved screening og over 30 prosent i kontrollgruppen.
- Vi tror ikke at selection-bias er stort. Det vil si at det kan være mer kreft hos dem som takker nei til screening, men at det er for få år til å vise en reell forskjell. Men det kan også vise seg at de som møter til screening, er friskere, bemerker Hoff.
Lik forekomst
Det var heller ingen signifikant forskjell i forekomsten av kolorektal kreft i screening- og i kontrollgruppen.
- Det var færre krefttilfeller i kontrollgruppen enn vi hadde forventet, kommenterer Hoff.
- Hva kan forklare at heller ikke dødeligheten var statistisk signifikant i «intention-to-treat»-analysene?
- Det kan være flere svar på det. Mest sannsynlig ser det ut som om effekten av screening ikke vil vise seg i denne gruppen før om noen år - at syv år er for kort tid til å kunne vise statistisk signifikante forskjeller i forekomst og dødelighet.
Høy dødelighet i Norge
65 prosent av dem som ble innkalt, møtte til screening.
- Hvorfor takker noen nei til screening?
- En del føler seg ikke overbevist om gevinsten ved å sjekkes. Dette støtter vår overbevisning om at det trengs god forskning fra randomiserte studier før vi kan innføre en ordinær screening til alle. Det nytter ikke bare å misjonere for noe vi tror er effektivt. Folk har krav på å få troverdig informasjon om hvor stor gevinst man kan forvente seg.
- Vet dere noe om dem som ikke takket ja?
- Det viste seg at de som gjennomgikk screening, var hyppigere røykere enn dem som unnlot å møte. Samtidig var deltakerne i kontrollgruppen noe mer fysisk aktive, og de spiste sunn mat i noe større grad enn screening-personene, svarer Hoff.
Forbannet - rett og slett
Norge ligger som nummer seks i verden på forekomst av tarmkreft. - Derfor er jeg rett og slett forbannet over den «drepende tausheten» omkring dette temaet, sier Hoff.
- Vi er blant de svært få land i Europa med høy kreftforekomst som ikke har enten en form for screening eller pilotscreening - og heller ingen strategi - og vi mangler debatt om hva vi skal gjøre. Jeg skulle ønske det var like mye engasjement for dette som for mammografidebatten.
Kost- og nytteeffekt
I NORCCAP-studien er det ikke beregnet kostnadseffektivitet ved en eventuell screening.
- Europeiske beregninger viser at cellegift kan forlenge livet med seks-syv måneder og koster anslagsvis ti ganger så mye pr. vunne leveår, sammenstilt med kostnadene for et vunnet leveår med screening, sier Hoff.
Han legger til: - Tidlig oppdagelse vil redusere andelen som får avansert kolorektalkreft og som da vil behandles med cellegift. Omkring fire av ti tilfeller i dag er avansert kreft.
Ny koloskopistudie
Sammen med Michael Bretthauer, leder Hoff en ny studie: «Nordic European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC)», som skal undersøke nytten av screening ved koloskopi.
Prosjektet har ikke fått støtte fra norske myndigheter, men fra Polen og Nederland. Nå inkluderes de første pasientene i disse to landene, under ledelse fra sekretariatet i Norge.
- Vi opplevde stor entusiasme og støtte fra utenlandske kolleger og især fra USA, som er veldig positiv til NordICC-studien. Det er utrolig at det ikke er mulig å få støtte til en slik studie i Norge, sier Hoff.

For tidlig å konkludere

- Det er sannsynlg at effekten kommer senere, mener overlege Lise Balteskard, som leder Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe.
- Den umiddelbare følelsen er kanskje en smule skuffelse når NORRCAP etter syv år ikke kan påvise en signifikant overlevelsesgevinst for hele gruppen. Men det er sannsynlig at effekten kommer senere, og vi må nok vente enda noen år før studien kan gi oss et endelig svar, sier overlege Lise Balteskard ved Universitetssykehuset Nord-Norge og leder av Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG).
Hun understreker at det er nedlagt imponerende arbeid med studien.
Fanger opp forstadier
Risikoen for å få kreft i nedre del av tykktarmen og endetarmen var mindre for dem som møtte til screening enn for kontrollgruppen. - Trolig kommer det av at polypper, forstadier til kreft, ble fjernet under screeningundersøkelsen.
Det var også større forekomst av kreft og mer langtkommen kreft hos dem som ikke møtte.
- Erfaringsmessig har de som unnlater å møte, størst behov for å delta. En deltakelse på 65 prosent er bedre enn i mange land, men de 35 prosent som ikke møter, gjør at effekten forsvinner i store screeningundersøkelser, kommenterer Balteskard.
Roser arbeidet
Avdelingsoverlege og gastrokirurg Robin Gaupset ved Sykehuset Namsos roser også studien. Han mener, i likhet med Hoff, at resultatene er lovende.
- Hvis funnene kan reproduseres og styrkes, er det sannsynligvis et grunnlag for å innføre nasjonal screening. En annen ting er at dette i så fall vil innebære en betydelig belastning på gastrolabene, som allerede i dag har for liten kapasitet, sier Gaupset.
Dagens Medisin 11/09