Vil fjerne refusjonstaksten for HPV-test

I 2005 ble det bestemt å kjøre et prøveprosjekt i Norge hvor HPV-testing skulle tas i bruk som sekundærscreening for livmorhalskreft. Dette innebar at kvinner med uklare funn etter celleprøve (cytologi) skulle testes for HP-virus, som er en risikofaktor for livmorhalskreft.

Parallelt med prosjektet, ble det innført en refusjonstakst på 300 kroner pr. HPV-test. Prosjektet skulle inngå som en del av Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft i Kreftregisteret og skulle evalueres etter prøveperioden på tre år. Det var beregnet at rapporten skulle være klar ved årsskiftet 2009-2010, men den er ennå ikke ferdig.

Skandaløst
En av forklaringene på forsinkelsen er at Kreftregisteret må vente på en avklaring omkring Datatilsynets varslede vedtak om å slette alle data i Livmorhalsregisteret fordi det ikke er innhentet samtykke fra kvinnene om å registrere data. Varsel om vedtak kom i oktober i fjor.

Professor Ole-Erik Iversen, overlege ved Kvinneklinikken på Haukeland universitetssykehus, sitter i Rådgivningsgruppen for Masseundersøkelsen mot livmor-halskreft. Han mener det ikke er holdbart at evalueringsrapporten ennå ikke foreligger:

- Dette er svært beklagelig og klinisk problematisk. Vi er like langt som for fem år siden. Jeg synes ikke det har vært gode nok faglige argumenter for at arbeidet med rapporten ble utsatt. Hovedproblemet klinisk er at det hele tiden i noen fylker har vært benyttet HPV-tester med for høy andel falsk negative tester. Det er ikke Kreftregisteret s feil, men vil medføre forsinket påvisning av behandlingstrengende forandringer. Når vi fortsatt ikke kjenner effekten av prøveprosjektet, som ble avsluttet allerede for to år siden, må nok være nok, og det er riktig å fjerne refusjonstaksten, sier Iversen til Dagens Medisin.

For stor risiko
Divisjonsdirektør Hans Petter Aarseth i Helsedirektoratet bekrefter overfor Dagens Medisin at direktoratet i disse dager sender forslag til Helse- og omsorgsdepartementet om å fjerne refusjonstaksten for HPV-test i sekundærscreening for livmorhalskreft.

- Beslutningen er tatt blant annet ut fra at det ennå ikke foreligger en evalueringsrapport og at vi er redde for at den måten vi gjennomfører sekundærscreening på nå, utsetter kvinner for en risiko. Studier har vist at enkelte av HPV-testene kan bidra til opptil 50 prosent falsk negative funn, det vil si at det er stor risiko for at det blir oversett forstadier til kreft eller kreft. Når vi ikke vet om HPV-test som sekundærscreening er bedre enn tidligere praksis med gjentatte celleprøver, og veier risiko opp mot mulig nytte, anbefaler vi å fjerne refusjonstaksten og gå tilbake til tidligere praksis med kun celleprøver.

- Hvilke reaksjoner forventer dere fra fagmiljøene?

- Vi må regne med motbør fra deler av fagmiljøet, hvor det er ulike agendaer. Generelt er HPV-testing for livmorhalskreft et nokså uoversiktlig område med mange synspunkter og påstander, sier Aarseth.

Kreftregisteret er i gang
Direktør i Kreftregisteret, Frøydis Langmark, sitter i Styringsgruppen for Rådgivningsgruppen for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Hun støtter Helsedirektoratets forslag om å fjerne taksten. - Jeg mener det er riktig å fjerne taksten når vi ikke ennå vet med sikkerhet om effekten av HPV-testing er bedre enn tidligere praksis, sier Langmark.

 - Hvorfor har ikke Kreftregisteret påbegynt arbeidet med evalueringsrapporten allerede i starten av fjoråret?

- Vi påbegynte evalueringsarbeidet midtveis i 2009, og det var det tidligste vi burde starte: For å være noenlunde komplett med henblikk på oppfølgingen også av de kvinnene det ble tatt prøve av så sent som i mai/juni 2008, måtte man uansett vente med evalueringen til sommeren 2009 - og egentlig helst lengre.

- Kreftregisteret har overfor direktoratet meddelt at det mangler økonomiske midler til å kunne gjennomføre evalueringsrapporten. Hvorfor har dere ikke sett dette tidligere?

- På grunn av Livmorhalsprogramansvarliges ønsker om en større, mer komplett evaluering ut fra rasjonale om tilrettelegging av filer en gang for alle, trengte man også mer ressurser enn til det begrensede oppdraget. I tillegg måtte nytt IT-personell hyres inn for oppgaven, svarer Langmark.
Mulig klar til sensommeren

- Professor Ole-Erik Iversen mener det ikke har vært gode nok faglige argumenter for at rapporten ble utsatt. Hva er din kommentar til det?

- Det hadde vært sterkt ønskelig at rapporten forelå nå på senvåren 2010. Noe vesentlig tidligere kunne, og burde den ikke, foreligge dersom hele materialet skulle inkluderes i analysen. Det er imidlertid en meget høyt prioritert oppgave å få den ferdig og nøye kvalitetssikret så raskt som mulig, understreker Langmark.

- Kreftregisteret har ment at arbeidet med rapporten skal vente til det er avgjort hva som skjer med dataene i Livmorhalsregisteret. Dere har uansett hjemmel for å kunne bruke dataene fra positive prøvesvar. Hvorfor gjør dere ikke det?

- I dag er datauttrekk på disse premissene utført, og vi har foretatt tilrettelegging av filene. Det dreier seg om totalt 30.000 kvinner, som i alt har fått utført 37.000 HPV-tester, og det er i alt fem tester. Vi håper å ha klar en rapport klar til sensommeren, sier Frøydis Langmark.

Advarer
Leder for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft i Kreftregisteret, Bente Kristin Johansen, mener at Kreftregisteret har både faglige, ressursmessige og administrative gode grunner til at rapporten er blitt utsatt.

Johansen advarer mot å basere de fremtidige konklusjonene med tanke på anbefalinger om HPV-testing i sekundærscreening på denne rapporten alene.

- Innføring av HPV-testing i Norge ble ikke gjort på bakgrunn av randomiserte, prospektive studier som Kreftregisteret foreslo, men innført gjennom en endring i forskrift, det vil si som en takst. Allerede dette tilsa at vi ville få en faglig redusert evaluering. I tillegg har det vært benyttet flere ulike HPV-tester i perioden som skal ligge til grunnlag for evalueringen, noe som også vil svekke rapporten. Vi må også se på hva som er de internasjonale anbefalingene og hva nabolandene våre gjør. Sverige anbefaler en innføring av HPV-testing i sekundærscreening, sier Johansen.

Lederen i Allmennlegeforeningen, Trond Egil Hansen, er ikke begeistret for Helsedirektoratets innstilling. - Direktoratet forskutterer resultatene fra en rapport som ikke er ferdig. Jeg mener vi burde avvente til det er et bedre kunnskapsgrunnlag før det vedtas endringer i nåværende refusjonsordning, sier Hansen.

Norsk gynekologisk forening stiller seg derimot bak direktoratets innstilling.

- Foreningen synes det er en grei beslutning. Ettersom vi ikke har evalueringsrapporten ennå og ikke kan si om dette er nyttig, har vi forståelse for at taksten fjernes. Når det er sagt, hadde vi nok håpet å få litt mer tid i påvente av evalueringsrapporten, kommenterer nestleder Knut Hordnes i Norsk gynekologisk forening.

HPV-tester og livmorhalskreft

- Nær 100 prosent av alle tilfeller av livmorhalskreft skyldes ulike typer HPV (humant papillomavirus).
- I 2005 ble det igangsatt et treårig prøveprosjekt med HPV-test som oppfølging hos kvinner som hadde usikre celleprøver (cytologi).
- Samtidig ble det innført en refusjonstakst for denne typen HPV-testing i sekundærscreening for livmorhalskreft.
- I Norge benyttes det fem ulike HPV-tester - med ulik spesifisitet og sensitivitet.
- Omkring 10.000 kvinner i året må ta vevsprøve fra livmorhalsen (kolposkopi) etter unormal eller usikker celleprøve. Blant disse påvises celleforandringer som krever konisering (kirurgisk inngrep i livmorhalsen) hos omkring 3000.
- HPV-test etter usikker celleprøve kan ifølge studier gi bedre påvisning av behandlingstrengende forandringer som trenger konisering og raskere avklaring for dem som kan gå tilbake til tre-års kontroller.
- Det er nedsatt et utvalg i Norge som skal vurdere eventuell primærscreening for livmorhalskreft med HPV-test.
- I 2008 fikk 270 kvinner i Norge livmorhalskreft. I 2007 døde i alt 84 av sykdommen. 

Kilde: Professor Ole Erik Iversen, Haukeland universitetssykehus og Kreftregisteret

Dagens Medisin 11/10