To sykehus vil bytte HPV-test

Dette er resultatet av en rundspørring som Dagens Medisin har foretatt blant de fem sykehusene som har benyttet NorChips HPV-test PreTect HPV-Proofer.

Les også: Imøtegår påstander fra NorChip

«Lang dags ferd mot natt»
Før jul brakte dagensmedisin.no nyheten om at NorChips RNA-baserte HPV-test som benyttes etter at det er tatt celleprøve (sekundærscreening) ved mistanke om livmorhalskreft faller utenfor den nye refusjonsordningen som gjelder fra 1. januar.

Dagens Medisin har i over ett år, både i avis og på nett, fulgt denne HPV-føljetongen, der ikke minst gynekologer og patologer har stått på hver sin side i spørsmålet om hvilken test som er best egnet til å finne de kreftfremkallende HPV-virusene som i neste omgang kan føre til livmorhalskreft.

I en evalueringsrapport om HPV-tester i sekundærscreeningen i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft konkluderte Kreftregisteret med at det bør brukes mer sensitive HPV-tester enn NorChips RNA-baserte test. Denne anbefalingen lå til grunn for Helsedirektoratets nye faglige retningslinjer, som det fra nyttår vises til i de to aktuelle forskriftene som omhandler refusjonssatsene.

Referanselaboratorium
Formelt sett beslutter Helsedirektoratet, etter råd fra det nasjonale referanselaboratoriet for HPV-testing, hvilke tester som innfrir de nye faglige kravene fra 1. januar. DNA-testen Hybrid Capture II (hc2) fra Qiagen er definert som gullstandard.

Administrerende direktør Geir Morland i NorChip AS konstaterer at Kreftregisterets rapport viser at det ikke er noen statistisk forskjell i risiko mellom DNA-testen hc2 og NorChips test.

- Antallet kvinner som må vente på en tredje avklarende prøve ved bruk av DNA-testen er like stort som ved vår test, som også har avdekket over 50 prosent flere kvinner med kreft. Et forbud mot bruk av vår test rammer først og fremst norske kvinner, sier direktøren, som opplyser at NorChip vil presentere en grundig gjennomgang av Kreftregisterets rapport overfor helsemyndighetene.

Exit i Fredrikstad og Drammen
De patologiske avdelingene ved Sykehuset Østfold Fredrikstad og Drammen Sykehus vil nå slutte å bruke den RNA-baserte testen.

- Vi vil stoppe med NorChips test og vurdere å starte med en DNA-test. Det er beklagelig at refusjonen faller bort, men vi ville uansett ha vurdert å gå over til en annen test. Vi må tenke langsiktig blant annet med tanke på primærscreening, men ellers har vi vært tilfreds med NorChips test, sier avdelingssjef Lotte Gundersen på Avdeling for patologi i Fredrikstad.

Også avdelingssjef Rune Lilleng på Avdeling for patologi ved Drammen Sykehus forteller at de vil droppe den RNA-baserte testen. - Vi har ikke råd til å fortsette med NorChip-testen når refusjonen faller bort, sier avdelingsoverlegen.

Svært uenig i beslutningen
Rune Lilleng er svært uenig i at refusjonen faller bort for den RNA-baserte testen. I sekundærscreening mener han at høy positiv prediktiv verdi (PPV) og høy spesifisitet for kreftforstadiet CIN2+ er viktigere enn høy sensitivitet, slik de nye faglige retningslinjene understreker. Han minner om at høyt kvalifiserte, spesialutdannede bioingeniører allerede før HPV-testingen har foretatt en grundig gjennomgang av celleprøvene (primærscreening).

- NorChips test har en PPV for CIN2+ på 52 prosent, mens DNA-testen hc2 bare har 36,1 prosent. Spesifisiteten til NorChips test er på hele 73,1 prosent, mens hc2 bare har 28,4 prosent, sier han og viser til en artikkel fra Szarewski og kolleger fra 2008. 

Så lenge sensitiviteten for CIN2+ ikke er 100 prosent, mener han at et negativt HPV-testsvar er av liten verdi dersom celleprøve viser lavgradige eller usikre forandringer. Slike forandringer må uansett kontrolleres med ny celleprøve eller kolposkopi. Å basere kontrollopplegget på et negativt HPV-testsvar når celleprøve viser ASC-US eller LSIL, er neppe forsvarlig, mener Lilleng.

Avdelingsoverlegen i Drammen understreker at kvinner over 30 år med cytologisk LSIL i celleprøve i realiteten ofte vil ha høygradige, behandlingstrengende forstadier til livmorhalskreft. Et falskt negativt HPV DNA-testsvar kan i en slik sammenheng føre til betydelig forsinket behandling med svært alvorlige konsekvenser dersom algoritmen for HPV DNA-tester følges. Det finnes ingen garanti for at kontrollprøven er representativ for en behandlingstrengende dysplasi. Dersom kontrollprøven er ikke-representativ for en eventuell dysplasi, vil også HPV-testen være negativ, advarer han.

Patologen mener at betydningen av negative HPV-testsvar er overdrevet.

- Det er de lysmikroskopiske funnene, i kombinasjon med positive HPV-testsvar, som er førende for et forsvarlig kontrollopplegg. Lavgradige og usikre celleforandringer som har vart 12-18 måneder hos kvinner på over 25 år, bør henvises til kolposkopi eventuelt med biopsi, selv om HPV-testsvaret er negativt, er hans råd.

Minst to sykehus fortsetter
Overlege og avdelingsleder Bjørn Westre ved avdeling for patologi på Ålesund sjukehus opplyser at de satser på å fortsette med den RNA-baserte HPV-testen. 

Også de aktuelle avdelingssjefene ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Tor-Arne Hanssen ved Klinisk patologi og Tore Gutteberg ved avdeling for mikrobiologi og smittevern, opplyser overfor Dagens Medisin at de vil fortsette å bruke NorChip-testen. UNN vil samtidig gå til innkjøp av HPV DNA-utstyr for å starte en sammenlignende studie mellom DNA og mRNA-test.

Sykehuset Innlandet Lillehammer vil fortsette med NorChips test inntil det foreligger nye nasjonale retningslinjer med eventuelle overgangsordninger. - Vi avventer også en grundigere og upartisk evaluering av de foreliggende data i Kreftregisteret, sier avdelingssjef Ingjerd Lien Kvelstad.

RNA-test bare i forskning
Prosjektdirektør Hans Petter Aarseth i Helsedirektoratet opplyser at helseforetakene vil bli orientert om de endringene som nå er innført.

- Vi vil utdype argumentasjonen for riktig bruk av HPV-tester, som blant annet også forutsetter at det skal tas færre celleprøver. Hvis vi ikke kan stole på en negativ HPV-test, kan vi heller ikke endre screeningprogrammet slik at HPV-test blir primærscreening, sier han og viser til en arbeidsgruppe som har anbefalt dette.

- Kan laboratoriene/sykehusene som i dag bruker NorChips test, fortsette med det dersom de betaler alle kostnadene selv?

- Svaret er i utgangspunktet nei. Av hensyn til kvinnenes sikkerhet må det nasjonale programmet følges. Om noen ønsker å bruke andre tester enn dem som tilfredsstiller de definerte ytelseskravene, må dette være utenfor screeningprogrammet, for eksempel finansiert som forskning, svarer Aarseth.

Dagens Medisin 01/2012

13. januar 2012: Avdelingsleder Tor-Arne Hansen ved Klinisk patologi ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) sier dette til Dagens Medisin i dag:

– Jeg ser at jeg har formulert meg litt klosset overfor journalisten. Mer riktig er det at vi skal benytte HPV DNA-test i rutinediagnostikken, men samtidig kjøre HPV mRNA-test i en sammenlignende studie. Mikrobiologisk avdeling ved UNN vil fortsette å benytte HPV proofer. UNN vil samtidig gå til innkjøp av HPV DNA-utstyr for å starte en sammenlignende studie mellom DNA- og mRNA-test.