Tilfeldig oppfølging av asylsøkere med tuberkulose

Dette kommer frem i en artikkel som lungelege og stipendiat Ingunn Harstad ved Institutt for samfunnsmedisin ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) i Trondheim nylig fikk publisert i Scandinavian Journal of Public Health (1).

Uinteressert?
 - Det er helt tilfeldig hvorvidt primærhelsetjenesten følger opp de asylsøkerne som fikk påvist latent tuberkulose ved transittmottaket, og lungelegene er mest opptatt av å utelukke sykdommen. Det er mitt inntrykk at de ikke er interessert i å gi forebyggende behandling til denne gruppen, sier lungelegen, som har bakgrunn fra blant annet lungeseksjonen ved St. Olavs Hospital, og som gjennom fire år i Nepal daglig behandlet pasienter med tuberkulose.

Artikkelen med de nye resultatene inngår i hennes doktorgradsarbeid om tuberkulose blant 4643 asylsøkere i Norge, der hun fra før har publisert én artikkel (2). Da kom det blant annet frem at asylsøkere som kom til Tanum Transittmottak i Bærum i perioden 1. januar 2005 til 30. juni 2006, og som hadde positive screeningfunn, ble dårlig fulgt opp etterpå.

Denne gangen forsøkte hun å spore opp alle de 2237 som hadde positive funn ved ankomstscreening og derfor skulle følges opp av helsevesenet. Så undersøkte hun hva som faktisk hadde skjedd i det enkelte tilfelle.

Vurderte kun et mindretall
Under kartleggingen ble kommunehelsetjenesten, som har ansvaret for oppfølgingen av disse pasientene, bedt om å fylle ut et skjema om hvordan de fulgte opp den enkelte etter den positive screeningprøven.

Blant 1623 mottatte svar kom det frem at 919 (58 prosent) asylsøkere med latent tuberkulose ikke hadde hatt kontakt med primærhelsetjenesten overhodet. 675 asylsøkere (42 prosent) hadde blitt vurdert på en eller annen måte. Det var imidlertid ingen sammenheng mellom hvor alvorlig screeningfunnet var og hvorvidt de ble undersøkt i primærhelsetjenesten.

 - Det var helt tilfeldig hvem som ble undersøkt og fulgt opp videre. Det var litt større sjanse for at gifte kvinner, ikke minst fra Afrika, ble undersøkt enn menn, konstaterer Harstad.

 - Hvorfor det?

  - Kvinnelige asylsøkere oppsøker legen oftere av andre årsaker enn menn, ikke minst på grunn av barna. Dette førte nok til at det ble lettere også å ta tak i det positive screeningfunnet, tror lungelegen.

I strid med retningslinjene
Harstad legger til at tuberkulose er mest utbredt i Afrika og at dette kan forklare at afrikanske kvinner blir oftere fulgt opp enn andre.

Lungelegen synes det er dramatisk at primærhelsetjenesten ikke følger opp positive prøveresultater, ikke minst fordi screeningen er lovpålagt.  - Mange blir fratatt muligheten til behandling, svarer Harstad, som understreker at oppfølging av disse pasientene er kommuneoverlegens ansvar.

Ingunn Harstad koblet kohorten av asylsøkere med data fra det nasjonale tuberkuloseregisteret i Folkehelsa. Da fant hun ut at bare 30 asylsøkere med latent tuberkulose hadde fått forebyggende behandling i løpet av 17 måneder (median tid) etter det positive funnet.

 - At bare én av 100 blir behandlet for latent tuberkulose, er i strid med de faglige retningslinjene, sier Harstad, som var medlem av det nå nedlagte Tuberkuloseutvalget i Norsk Forening for Lungemedisin.

236 personer ble henvist til lungespesialist, og av dem mottok hun svar om 220. Av svarene går det frem at 169 asylsøkere ble undersøkt av spesialist. Hun forteller at 51 asylsøkere ikke kom så langt at de ble vurdert.

 - Det kan skyldes at det tok lang tid før de ble kalt inn til undersøkelse, at de var flyttet eller at de ikke møtte ikke opp av annen grunn, tror hun.

Behandlet knapt noen
 - Hvordan stilte lungelegene seg til å behandle disse pasientene?

 - Mange av mine kolleger var tilbakeholdne med å starte forebyggende behandling for latent tuberkulose, trolig fordi det ikke er avklart om de får bli i landet. De var imidlertid ikke skeptiske til å undersøke for og utelukke aktiv tuberkulose.

 - Hva synes du om at så få får muligheten til forebyggende behandling?

 - Det er ille at så få får vurdert screeningresultatene og blir henvist til spesialist. Jeg synes også at spesialistene bør tilby behandling for latent tuberkulose til asylsøkere, dersom de har spesielle risikofaktorer som tilsier det, svarer Harstad.

I Nepal så hun hvor alvorlig tuberkuloseepidemien er, men der brukes ikke behandling for latent tuberkulose.  - Slik forbyggende behandling blir i hovedsak brukt i land med lav forekomst av tuberkulose for å minske antall nye tilfeller, sier Ingunn Harstad.

INTERESSEKONFLIKT:
Doktorgradsarbeidet til Ingunn Harstad er finansiert av Nasjonalforeningen for folkehelsen.
Ingunn Harstad: Ingen oppgitte interessemotsetninger.

REFERANSER:
1) Harstad I, Heldal E, Steinshamn SL, Garåsen H, Winje BA, Jacobsen GW. Screening and treatment of latent tuberculosis in a cohort of asylum seekers in Norway. Scand J Public Health. 2009 Nov 13. [Epub ahead of print]
2) Harstad I, Heldal E, Steinshamn SL, Garåsen H, Jacobsen GW. Tuberculosis screening and follow-up of asylum seekers in Norway: a cohort study.BMC Public Health. 2009 May 14;9:141.

...men ikke i Trondheim

Trondheim kommune har gode rutiner på tuberkuloseundersøkelse av asylsøkere, ifølge smittevernoverlege Eli Sagvik.

Smittevernoverlegen er overrasket over at det står så dårlig til med den kommunale oppfølgingen av tuberkulosekontrollen av asylsøkere.

 - Vi ivaretar denne gruppen godt her i Trondheim, mener Eli Sagvik.

Dette var også Ingunn Harstads inntrykk da hun gjennomførte studien sin i 2007 -2008 og fra tidligere, da hun arbeidet ved lungepoliklinikken på St. Olavs Hospital.

Spesialteam tar tak
Smittervernoverlegen forteller at kommunen har et flyktninghelseteam som skal sikre at også alle asylsøkere blir fulgt opp etter at de har kommet til kommunen. Asylmottakene varsler Flyktningehelseteamet når de ankommer, og teamet forvisser seg om at de har mottatt alle aktuelle papirer og etterlyser dem om nødvendig. Det opprettes en journal, og alle nyankomne asylsøkere og flyktninger blir innkalt til en førstegangs helseundersøkelse.

 - Møter de ikke opp, blir de kalt inn på nytt. Flyktningehelseteamet gir seg ikke før de får tak i dem som det er mulig å spore opp, men det hender jo at det er enkelte de ikke får tak i, enten fordi de har forlatt landet eller har gått i dekning, sier Sagvik.

Smittevernoverlegen forteller at asylsøkerne og flyktningene kommer til sykepleier eller helsesøster for en førstegangs helseundersøkelse, for kartlegging av helseplager og for å avklare behov for videre oppfølging og behandling.

En del av denne undersøkelsen er den lovpålagte tuberkuloseundersøkelsen. Resultatene fra ankomstundersøkelsen blir gjennomgått, og det innhentes relevante opplysninger i forhold til symptomer og hvorvidt de har vært utsatt for tuberkulosesmitte. De får også tilbud om blodprøver og andre undersøkelser med tanke på ulike infeksjoner, blant annet hiv. Alle under 18 år og voksne med helseplager innkalles til legeundersøkelse.

Henvises til lungelege
Asylsøkere med symptomer på tuberkuløs sykdom eller røntgenfunn som gir mistanke om tuberkulose, blir henvist til Ullevål universitetssykehus allerede fra transittmottaket.

For resten gjelder følgende, ifølge Sagvik:

Alle med en positiv Mantoux-prøve (15 mm eller større) blir henvist til lungepoliklinkken ved St. Olavs Hospital. Det blir også dem med et Mantoux-resultat på mellom 6-14 mm og som samtidig har en positiv blodprøve (IGRA-test). Pasienter med en negativ prøve (mindre enn 6 mm) blir henvist hvis det ellers er sterk mistanke om tuberkulose eller immunsvikt. Uvaksinerte personer som er Mantoux-negative, får tilbud om BCG-vaksine.

 - Som smittevernoverlege får jeg kopi av alle henvisninger som sendes fra Flyktningehelseteamet til lungeavdelingen ved St. Olavs Hospital. Jeg kan dermed forvisse meg om at alle med mistanke om tuberkuløs sykdom eller latent tuberkulose, faktisk blir fulgt opp av helsevesenet, sier smittevernoverlege Eli Sagvik.

INTERESSEKONFLIKT:
Eli Sagvik: Ingen oppgitte interessekonflikter

Temabilag: Lunge, Dagens Medisin 03/10