Siden begynnelsen av 1990-årene har norske kirurger vært påpasselige med å fjerne også fettvevet (mesorektum) rundt rektum når de opererer pasienter for endetarmskreft. Tidligere har studier fra enkeltsykehus, ikke minst utenlands, vist gode resultater med denne operasjonsmetoden. At total mesorektal eksisjon har betydd mye for å redusere antall tilbakefall, er nå for første gang dokumentert gjennom en større studie med nasjonale tall. Metodens positive effekt ble dokumentert tidlig i 1980-årene. I Norge ble den etablert som standard behandling først i 1990-årene. Den norske, nasjonale studien viser at den prosentvise andelen pasienter som har fått lokal gjenvekst (lokalt residiv) av kreftsvulst i bekkenet etter endetarmskreft er betydelig redusert etter at norske kirurger tok i bruk TME-metoden. Godt under ti prosent av pasientene som er rektumoperert med denne metoden har fått tilbakefall etter sin kreftoperasjon. Resultatene avhenger av om det som blir igjen av rektum blir sydd sammen med tykktarmen etter operasjonen, eller om rektum blir amputert og pasienten får utlagt tarm. Studien er en del av et prosjekt i regi av Norsk Rectum Cancer Gruppe og Kreftregisteret. Den er finansiert av Den Norske Kreftforening, og gjennomført av overlege Arne Wibe fra kirurgisk avdeling ved Regionsykehuset i Trondheim. Som prosjektleder i Kreftregisteret har han studert resultatene for de 4700 pasientene som ble operert med denne metoden i perioden fra november 1993 til og med 1997. Metode under synets ledelse
Før TME-metoden ble innført som standard behandling her i landet, er det dokumentert at fra 20 til 35 prosent av pasientene fikk tilbakefall etter operasjonen. Ved enkelte avdelinger kan tilbakefallsprosenten, ifølge Wibe, ha vært enda høyere. Før den nye metoden ble tatt i bruk ble ikke alle deler av mesorektum fjernet. Tidligere var det ikke uvanlig at kirurgene utførte stump disseksjon, altså uten å se alle detaljene i bekkenet. - I dag er en slik endetarmsoperasjon en nitid disseksjon under synets ledelse, understreker Wibe, som opplyser at TME nå blir brukt ved alle de femti sykehusene som opererer denne kreftformen. Selv har han benyttet metoden siden 1992. Studien viser at gjennomsnittlig 8,5 prosent av de rektumamputerte pasientene har fått lokal gjenvekst av kreftsvulst i bekkenet. Dette er pasienter som fikk fjernet så mye av rektum at resultatet ble utlagt tarm. Tilsvarende andel for anastomosepasientene er syv prosent. Dette er pasienter som fikk operert vekk en del av rektum ved hjelp av såkalt lav fremre reseksjon, og som fikk den sydd sammen med tykktarmen (anastomose). Prosjektlederen karakteriserer de foreløpige resultatene som oppsiktsvekkende gode. Han legger vekt på at de er foreløpige, etter som 80 prosent av alle lokale residiver ved endetarmskreft oppstår innen to år etter operasjonen. Han tar forbehold om at andelen med tilbakefall kan øke noe når han får tall for hele perioden på fem år. Store variasjoner
Arne Wibe understreker at det er store variasjoner fra sykehus til sykehus. Mens ett sykehus har en tilbakefallsprosent blant sine pasienter på knapt to prosent, har andre sykehus det tidobbelte. Hva de store forskjellene skyldes, har han ikke svar på. Han sier at hver enkelt sykehusavdeling vil få sine resultater, slik at de selv kan vurdere om de har forbedringspunkter. Etter hans syn er det verdifullt for avdelingene å kunne vurdere sine resultater opp mot landsgjennomsnittet. - Hva kjennetegner sykehus med henholdsvis flest og færrest tilbakefall blant disse kreftpasientene? - Det er det for tidlig å si noe om, svarer Arne Wibe, som er svært tilbakeholden med å røpe resultater til enkeltavdelinger
Forebygger kreft ved å fjerne polypper I januar startet det i Oslo og Telemark en større screeningundersøkelse for polypper i tykk- og endetarm. Hensikten er å forebygge kreft blant annet ved å fjerne polypper. Prosjektleder Geir Hoff ved Kreftregisteret regner med at prosjektet ved 70 prosent oppmøte vil forebygge 280 tilfeller av kolorektal cancer. Syv tusen kvinner og syv tusen menn i alderen 55-64 år vil de neste to årene få tilbud om sigmoidoskopi, om nødvendig også koloskopi dersom man finner adenomatøse polypper. Halvparten av de innkalte skal i tillegg blant annet avgi avføringsprøve for påvisning av blod. Målet er å påvise, og deretter fjerne, kolorektale polypper for å forebygge kreft. Bak den forebyggende undersøkelsen mot tarmkreft står Sosial- og helsedepartementet og Den Norske Kreftforening. Undersøkelsen har fått navnet NORwegian Colorectal CAncer Prevention (NORCCAP), og vil bli gjennomført ved screeningssentre som er opprettet for dette formålet ved Ullevål sykehus i Oslo og Telemark sentralsjukehus i Porsgrunn. Undersøkelsen er en oppfølging av den 13 år lange Telemarksundersøkelsen, der 18 prosent fikk påvist og fjernet adenomer. - Hvorfor er slik screening viktig? - Symptomer på tarmkreft opptrer ofte på et sent stadium. De fleste tilfeller av tarmkreft utvikler seg imidlertid fra adenomatøse polypper som lett lar seg påvise endoskopisk, men som sjelden gir utslag på tester for blod i avføringen. Mange studier tyder på at det nytter å fjerne polypper for å forhindre utvikling av kreft, svarer prosjektleder Geir Hoff ved Kreftregisteret.
Blant de flinkeste i klassen Professor og seksjonsoverlege Helge E. Myrvold på gastroenterologisk seksjon på kirurgisk avdeling ved Regionsykehuset i Trondheim kan skilte med knapt to prosent lokalt residiv blant pasienter operert for endetarmskreft. Dette er blant de aller beste operasjonsresultatene her i landet ved denne kreftformen. Bare to av avdelingens 106 pasienter som ble operert for endetarmskreft i perioden 1993 til 1997 fikk lokal gjenvekst av kreftsvulst i bekkenet. Dette resultatet gir topplassering blant norske gastrokirurgiske avdelinger i den norske nasjonale studien om effekten av total mesorektal eksisjon. Myrvold mener det må større tall til enn vel hundre pasienter før man kan si sikkert hvordan hans avdeling ligger an i forhold til andre avdelinger. Men også han må innrømme at bare to tilbakefall blant vel hundre pasienter, er lavt. Før avdelingen startet med TME-metoden, fikk hele 34 prosent av pasientene lokalt residiv i bekkenet. Dette ble dokumentert gjennom en studie av 141 pasienter som ble operert etter den gamle metoden i perioden 1978 til 1983. - Hvordan forklarer du de gode resultatene? - Vi har lav residivfrekvens fordi vi har en egen gruppe kirurger som har spesialisert seg på TME-metoden. Før noen får operere etter denne metoden må de 5-10 ganger ha assistert en ferdig utlært kirurg fra spesialgruppen. Deretter får de operere selv under ledelse av en slik kirurg. Vi vurderer fortløpende når vi kan slippe den enkelte løs på egen hånd, svarer seksjonsoverlege Myrvold.
- Standardisering gir effekt - De foreløpige resultatene fra TME-studien viser at det kan ha positiv effekt å standardisere bestemte behandlingsmetoder på nasjonalt nivå. Det sier professor dr. med. Odd Søreide på kirurgisk avdeling ved Rikshospitalet. Han er leder av Norsk Rectum Cancer Gruppe, som er ansvarlig for studien. - Den engelske kirurgen Heald publiserte allerede i 1982 de første positive resultatene for denne metoden. Senere ble det publisert flere artikler med tilsvarende resultater. Hvorfor tok det ti år før metoden fikk innpass i Norge? - Det vil alltid ta noe tid fra en metode blir beskrevet første gang til den blir innført. Men det er ingen grunn til å skjule at det gikk mange år før TME-metoden ble innført som standardbehandling ved endetarmskreft her i landet. Enkelte fagmiljøer, ikke minst i USA, hevdet at metoden bare virket i Heald sine hender. Fortsatt har amerikanerne en annen tilnærming en oss til å løse residivproblemet ved endetarmskreft. - Hvorfor ble ikke metoden aksepert? - Den ble ansett som litt spesiell. Effekten var heller ikke bevist gjennom en randomisert, klinisk studie. Men etter hvert ble det akkumulert så mye data at det norske fagmiljøet erkjente at metoden hadde noe for seg. Tidlig på nittitallet samlet det gastroenterologiske miljøet i Norge seg om TME som standardbehandling ved endetarmskreft, svarer Odd Søreide. Opphav:
Dagens Medisin03/99

Kjell Arne Bakke