I sommer ble det iverksatt en undersøkelse av tilstanden ved norske sykehus når det gjelder prosedyrer for hvordan behandling skal gjennomføres. Det viste seg at det var 38.115 prosedyrer i 30 helseforetak.
- Resultatene av undersøkelsen var oppsiktsvekkende. Vi fant ut at fagprosedyrene ikke ligger tilgjengelig på internett, og at hele 80 prosent av helseforetakene sier at de ikke koordinerer fagprosedyrer med andre foretak, sier Karin Borgen, som er intensivsykepleier og koordinator for kunnskapsbasert praksis ved Oslo universitetssykehus.
Hun er nå også ansatt i Kunnskapssenteret for å koordinere arbeidet med å rydde opp i fagprosedyrer ved norske sykehus.
Utdaterte fagprosedyrer
Borgen fant fagprosedyrer som ikke var mulig å utføre i klinikken, fagprosedyrer som hadde referanser som ikke hadde noe med innholdet å gjøre - og 15 år gamle fagprosedyrer uten referanser. - Vi fant også forskere og professorer som refererte til svært dårlige forskningsartikler når de ga anbefalinger i fagprosedyrene.
Mange sykehus hadde sågar helt ulike prosedyrer på de ulike avdelingene - for samme behandling.
Prosedyrer for hvordan behandling skal gjennomføres, skal egentlig være nedfelt skriftlig på hver enkelt avdeling. - Men noen avdelinger hadde ikke prosedyrer i det hele tatt. Mange hadde ikke oppdateringsrutiner, og veldig få hadde rutiner for hvordan de skal lage fagprosedyrer. Det var et eneste rot, sier Borgen.
Tilfeldigheter
Det var også tilfeldig hvorvidt prosedyrene ble brukt eller ikke.
Det har ikke vært noen delekultur for fagprosedyrer i sykehusene. - Noen har solgt fagprosedyrer til andre sykehus. Kommersiell aktivitet når det gjelder fagprosedyrer, er en uting. Vi bør samarbeide om å få en helsehåndbok på nett som vi kan forsyne oss av alle sammen, sier Borgen.
Nå jobber Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten sammen med Sykehuset Innlandet (SI) og Ullevål med å samle kvalitetssikrede, forskningsbaserte prosedyrer gjennom et landsdekkende nettverk. Klinikere og forskere jobber sammen om dette.
- Nå har ledere ved flere sykehus sett hva dette kan gi av kvalitetsheving og effektiv ressursutnyttelse i sykehusene, sier Borgen.
Støvsuger forskningsverdenen
Akkurat nå er Borgen på vei til biblioteket for å undersøke hvordan man best gir væske til traumepasienter, fra det øyeblikket pasienten kommer til intensivavdelingen.
- Vi støvsuger forskningsverdenen for resultater om et spørsmål eller tema. Så vurderer vi det vi finner. Det finnes sjokkerende mye dårlig forskning. Det som er av god nok kvalitet, legger vi systematisk inn i et flytskjema i en prosedyre, før vi underviser og veileder kolleger slik at alle tar dette i bruk, forklarer Borgen.
Det er viktig at erfarne klinikere fra alle relevante faggrupper deltar i utarbeidelsen: - Da får du et eierforhold til resultatet, du får innlemmet faglig erfaring som et element i prosedyren - og du får laget fagprosedyren slik at den kan gjennomføres i praksis, påpeker hun.
Skal bli tilgjengelig
Prosedyrene skal etter hvert samles i Helsebiblioteket og bli tilgjengelig for alle. Hittil har Helse Vest og Helse Sør-Øst meldt seg inn i nettverket. Ullevål og Sykehuset Innlandet har begynt arbeidet med å utarbeide prosedyrer, men etter hvert skal også andre sykehus delta.
Borgen er ikke i tvil om at bedre prosedyrer vil gi bedre pasientbehandling.
- Vi har fått mange tilbakemeldinger om at det er stort behov for å gå gjennom fagprosedyrene, og at det er dårlig kvalitet på dagens prosedyrer. Med dette løftet kan man stå ansikt til ansikt med pasienten og forklare hvorfor man utfører en fagprosedyre på en bestemt måte, sier Borgen.
Hun tror også at prosedyregjennomgangen kan føre til at det gjøres mindre feil i behandlingen og at man velger den behandlingen som har best effekt.
- Ikke minst vil sykehusene få en bevisst holdning til hvordan de kan bruke forskning systematisk for å skape bedre behandling, og bruke dyr forskning bedre og mer systematisk. Arbeidet skaper også gode faglige diskusjoner og flerfaglig samarbeid, sier Borgen.
Viktig arbeid
Sykehuset Innlandet har vært aktivt i arbeidet for å lage kunnskapsbaserte prosedyrer.
- Dette er et viktig arbeid. Det er viktig å ha prosedyrer som beskriver hva vi gjør i pasientbehandlingen. Dette skal ikke være en tvangstrøye, men en hjelp for de ansatte. I tillegg til prosedyrene skal man selvsagt også bruke klinisk skjønn, sier viseadministrerende direktør Hans Iver Børresen i Sykehuset Innlandet.
For pasienten vil gode prosedyrer sørge for jevnere kvalitet, mener Børresen. - Da vil ikke kvaliteten på behandlingen være så avhengig av hvor mye erfaring den som behandler pasienten har - fordi alle følger samme prosedyre, sier han.
Ulike prosedyrer i foretaket
Børresen påpeker at Sykehuset Innlandet er et fragmentert helseforetak, med seks somatiske og to psykiatriske sykehus.
- Før vi ble samlet i ett foretak, hadde hver lokasjon sine egne prosedyrer. Det betyr at vi innenfor somatikk kunne ha seks forskjellige prosedyrer for samme problemstilling. Behandlerne kan ha hatt forskjellig oppfatning av hva som er den beste behandlingen, sier han.
Arbeidet med å skape felles prosedyrer i SI, har vært nyttig. - Vi har samlet fagpersonene på de ulike sykehusene i foretaket rundt dette arbeidet. Dette har vært svært nyttig både for miljøet i faggruppene på tvers av geografi, og for kvaliteten på prosedyrene. Det er også stor verdi i det å skille god forskning fra dårlig forskning, sier han.
Tilgjengelighet
Hvor vellykket prosjektet er, er det ennå tidlig å si noe om.
- Vi har ennå ikke kartlagt i hvor stor grad de nye prosedyrene blir brukt, men jeg mener det er en gevinst bare i den prosessen det er å utarbeide dem. Nå jobber vi for å få prosedyrene lettere tilgjengelige, slik at man raskt kan slå opp i dem i en travel hverdag, sier Børresen.
- Vi har ikke vært flinke nok
- Arbeidet med å utveksle erfaringer for å finne den beste praksisen, har kommet for kort, sier viseadministrerende direktør Kristin W. Wieland i Helse Sør-Øst.
Helse Sør-Øst støtter opp under tiltaket med å utvikle gode, kunnskapsbaserte prosedyrer, ifølge Kristin W. Wieland.
- Det er viktig at man utvikler kliniske prosedyrer for alle områder, og at disse prosedyrene blir utvekslet mellom sykehus, sier Wieland.
Tar selvkritikk
- Resultatene fra undersøkelsen av norske sykehus viste store mangler i prosedyrene. Burde Helse Sør-Øst ha gjort noe med dette før?
- Vi har ikke vært flinke nok til å utveksle prosedyrer mellom sykehus. Arbeidet med å utveksle erfaringer for å finne den beste praksisen, har kommet for kort. Men fokuset mot standardisering av behandlingsforløp har blitt sterkere den siste tiden, sier Wieland.
Prosjektarbeid
Hun understreker at det er det enkelte helseforetak og den enkelte lege som har det juridiske ansvaret for å ha gode rutiner som er i tråd med nasjonale retningslinjer, og som står ansvarlig for behandlingen.
- Men det er klart at det er i vår interesse at vi kan tilby jevn, god kvalitet på alle sykehus i Helse Sør-Øst. Vi har ikke vært flinke nok til å lære av hverandre, sier Wieland.
Helse Sør-Øst støtter nå opp om utviklingen av gode prosedyrer gjennom prosjektet Kunnskapsutvikling og god praksis.
Dagens Medisin 20/09