- Det er ganske enkelt oppsiktsvekkende at en slik lov kan vedtas uten noen form for offentlig debatt. Noe tilsvarende kunne etter mitt syn ikke ha skjedd i noe annet land i Europa, sier juristen Gro Hillestad Thune, rådgiver ved Senter for menneskerettigheter ved Universitetet i Oslo.

Fysisk tvang
Loven er et nytt kapittel i pasientrettighetsloven og trer i kraft fra nyttår. Den har som formål å yte nødvendig helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen.

De nye bestemmelsene gjelder somatisk helsehjelp til personer med demens, utviklingshemming og fysiske og psykiske forstyrrelser. De gjelder i og utenfor institusjon - i spesialisthelsetjenesten, kommunehelsetjenesten og tannhelsetjenesten.

Loven gir også alle som er registrert som helsepersonell adgang til å tvangsinnlegge samt bruk av bevegelseshindrende tiltak, eksempelvis belter.

Uforsvarlig
- Jeg mener det er uforsvarlig av Stortinget å gi så vide fullmakter til å bruke fysisk makt mot mennesker som er både hjelpeløse og forsvarsløse. - Ingen bestrider at det av og til er til pasienters eget beste at andre bestemmer over dem og eventuelt gjør ting de selv setter seg i mot. I spesielle situasjoner klarer vi ikke å ta ansvar for oss selv og har behov for at andre gjør det, sier Hillestad Thune til Dagens Medisin.

Likevel mener hun det er viktig å huske på at slike handlinger alltid er krenkende og nedverdigende, selv om hensikten er den aller beste. 

Krever høy kompetanse
Da Sykepleierforbundet svarte på høringen til denne loven, mente forbundet at det kreves svært kompetent personell til å vurdere hvilke tvangstiltak som kan brukes samt gjennomføre dem. - Tvang er siste utvei etter at alle andre muligheter er vurdert og prøvd - og må stå i forhold til det formålet som skal ivaretas. Tvang er svært inngripende for den enkelte pasient, sier spesialrådgiver Anne Marie Flovik i Norsk Sykepleierforbund.

Hun mener at det i de situasjoner hvor det er nødvendig å bruke tvang, må tiltakene som iverksettes være i tråd med vitenskapelig baserte metoder. Tjenesteyterne må også være kjent med krav til forsvarlighet og hvilken fagetisk standard som ligger til grunn.

- Å avgjøre om tvangstiltak skal iverksettes eller ikke, utfordrer den enkelte til grundig refleksjon og faglig veloverveide konklusjoner. Da sier det seg selv at det er nødvendig med solid helsefaglig kompetanse, sier hun til Dagens Medisin.

Alt helsepersonell kan vedta
- Vi mener at minst en av dem som fatter vedtak om tvang, bør ha høgskoleutdanning, mens Helse- og omsorgsdepartementet mener at alt helsepersonell kan fatte vedtak om tvangsbehandling, sier Flovik.

- Helsepersonellet har ansvar for utøvelsen og all tvang skal dokumenteres. Pasientens journal må inneholde vedtaket, de faglige vurderingene som er lagt til grunn for vedtaket - og registrering av tvangsbruk, legger hun til.

Lederne har systemansvaret
Loven sier at tvangsvedtaket gjelder for ett år av gangen. I høringsuttalelsen ga Sykepleierforbundet uttrykk for at det - minimum hver tredje måned - bør dokumenteres hvorfor vedtaket skal forlenges, endres eller avsluttes.

- I de tilfellene hvor pasientene opplever daglig tvang, er det spesielt viktig at tvangsbruk ikke utvikler seg og blir akseptert i andre situasjoner enn dem vedtaket omfattes av. Lederne har systemansvaret og må sikre pasientenes rettigheter, uavhengig av hvem som har initiert eller underskrevet vedtaket, anmerker Flovik.

Noen ganger forsvarlig
Hun trekker frem at helsepersonell vil oppleve situasjoner hvor det er faglig og etisk forsvarlig å gjennomføre pleie- eller behandlingstiltak som pasientene motsetter seg. Helsefaglig kompetanse gir grunnlag for kunnskap om situasjoner hvor pasienten vil lide mer av at tiltaket ikke blir iverksatt - enn at det blir gjennomført, mener hun.

- Eksempler på dette kan være smertefulle tilstander i munnhulen som fører til at pasientene motsetter seg munnstell eller å spise, elle situasjoner hvor pasienter som er inkontinente for urin eller avføring, ikke vil ha hjelp til stell og få på rent tøy, sier Flovik.

Tvangsbruk må aldri utøves som følge av manglende bemanning og kompetanse eller på grunn av stramme økonomiske rammer, noe som dessverre er situasjonen i mange kommuner i dag, presiserer spesialrådgiver Flovik. 

Tror på mindre tvang
Forsker og konstituert fag- og forskningssjef Øyvind Kirkevold ved Norsk kompetansesenter for aldring og helse har tro på at den nye loven kan begrense bruken av tvang.

- Fordelen med denne loven er at den vil dreie fokus mot hva en gjør, og den kommer til å gi økt kompetanse. Dersom helsepersonell må gå gjennom prosedyrene som er påkrevd, mener jeg at unødvendig tvang vil bli redusert. Vilkårene er at det ikke skal brukes tvang i stedet for noe annet. Alt annet skal være «i orden» før en bruker tvang.

- Mye av tvangen vi har registrert, er ulovlig, og med den nye loven håper vi gråsonen blir tatt vekk. Det er likevel viktig å være på vakt: Det kan være at noen vil bruke loven til å legalisere en unødig og uforsvarlig bruk av tvang. Vi må derfor følge med og ikke slå oss til ro med at alt blir som loven forutsetter, minner Kirkevold om.

Ingen kontroll
Den klare hovedregelen i den nye loven er at frivillige tiltak skal forsøkes før det gis helsehjelp med tvang. Det er imidlertid ingen systematisert kontroll av hvorvidt disse tiltakene blir forsøkt, eller hvorvidt regelen om å informere de pårørende, blir fulgt. Ifølge loven skal helsetilsynet i fylket, etter tre måneder fra vedtaket treffes, vurdere om det fortsatt er behov for helsehjelpen.

- Er det noen uavhengig instans som skal kontrollere at de tiltakene og prosedyrene som skal forsøkes først, faktisk blir prøvd - foruten Helsetilsynets stikkprøver?

- Tilsynet skal styrkes, men det blir som du sier, «stikkprøver» og ved klager. Videre blir det krav til «internkontroll»: Det skal dokumenteres at pårørende er rådspurt - og hva de ga som råd. Dette skal kunne legges frem ved klager, sier Kirkevold.

I en farlig retning
Gro Hillestad Thune mener det er på tide med en skikkelig debatt om holdninger og menneskesyn i helse- og omsorgssektoren.

- Kanskje vil noen flere forstå at samfunnet vårt beveger seg i en farlig retning - når stadig flere utfordrende situasjoner møtes med å tillate helse- og omsorgsarbeidere å bruke tvang og makt i jobben sin, sier hun til Dagens Medisin.

Gjelder ikke psykisk lidelse
Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan bare skje etter loven om psykisk helsevern.

Pasienter med psykiske lidelser kan imidlertid få somatisk helsehjelp etter pasientrettighetslovens kapittel 4A.

Krever ikke spesialkompetanse

Ifølge Helse- og omsorgdepartementet (HOD) er det ikke definert spesielle krav til formell utdanning hos det helsepersonell som skal kunne treffe vedtak om - eller utøve tvungen helsehjelp.

- De må være godkjent helsepersonell slik det er definert i §3 i Helsepersonelloven. Dessuten må de inneha de nødvendige kvalifikasjonene for å kunne ta avgjørelsen på en forsvarlig måte. Dette er en faglig vurdering i hvert tilfelle, ifølge juristene i HOD.

Arbeidsgivers ansvar
Formell kompetanse, yrkeserfaring og personlig egnethet kan variere mye fra person til person, og arbeidsgiver har ansvar for å sette rett person på rett oppgave.

- Kommunen har plikt til å sørge for at helsepersonellet har de nødvendige kvalifikasjonene - og påpeker at forsvarlighetskravet er sentralt i denne loven og sitter i ryggmargen til dem som yter helsehjelp, fastslår HOD-juristene.

Fotterapeuter
I §3 i Helsepersonelloven er blant andre fotterapeuter, tannhelsesekretærer og omsorgsarbeidere definert som helsepersonell.

HOD mener kravet til forsvarlighet og evne til å overskue konsekvensene av tvangstiltak vil innebære at mange helsepersonellgrupper i praksis ikke kan ta avgjørelse om tvangsvedtak. Departementet fremholder at tannhelsesekretærer og fotterapeuter normalt ikke arbeider i virksomheter hvor tvang vil være nødvendig - og at disse normalt ikke vil kunne treffe vedtak om tvang.

Nytt lovverk

Lov om endringar i pasientrettslova og biobankloven (helsehjelp og forsking - personer uten samtykkekompetanse):

- Det nye kapitlet i Pasientrettighetsloven sier at før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt - med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.

- Det kan treffes vedtak om helsehjelp hvis en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, hvis helsehjelpen anses nødvendig, og tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. 

- Dersom disse vilkårene er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang - eller andre tiltak - for å omgå motstand hos pasienten.

- Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom dette er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen.

- Også videre varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak, som belter og lignende, kan anvendes.

- Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke er til stede lenger. Det skal legges særlig vekt på om helsehjelpen viser seg ikke å ha ønsket virkning, eller om den har uforutsette negative virkninger.

- Lovens virkeområde er ikke tilknyttet pasientenes diagnose, men til pasientens samtykkekompetanse.

Dagens Medisin 28/08