Kommentar til Kreftregisterets “regnestykke på sensitivitet”

Geir Morland, administrerende direktør NorChip AS

I ET INNLEGG 16. desember 2011 i Dagens Medisin hevder Kreftregisteret at beregninger viser at det er 11-15 prosentpoengs forskjell mellom testene PreTect HPV-Proofer ("Proofer") og hc2 når det gjelder deres evne til å finne alvorlige celleforandringer i kombinasjon med samtidig cytologi. NorChip har etterspurt grunnlaget for disse beregningene. Som svar på dette, la Kreftregisteret 20. januar 2012 ut ytterligere informasjon på sine hjemmesider (under overskriften ”Regnestykke på sensitivitet”).

Det er velkjent og ikke omtvistet at Proofer isolert sett har lavere sensitivitet mot forstadier til livmorhalskreft enn DNA-baserte HPV-tester som hc2, men samme sensitivitet mot invasiv livmorhalskreft, som er sykdommen som skal forebygges. Derimot har Proofer vesentlig høyere spesifisitet (flere friske kvinner klassifiseres som friske med Proofer enn med hc2), noe som gjør den velegnet i sekundærscreening, jf i den forbindelse den danske Sundhedsstyrelsens oppdaterte anbefalinger fra januar 2012 som omhandler fortsatt bruk av mRNA-baserte HPV-tester (som Proofer) i sekundærscreening. I sekundærscreening brukes HPV-tester sammen med cytologi og ikke alene.

KREFTREGISTERETS REGNESTYKKE er misvisende av flere grunner:
•    Kreftregisterets regnestykke forutsetter - uriktig - at alle kvinnene som er negative med Proofer (2897 kvinner av 3788, dvs. 76 %) skal ta en ekstra celleprøve uavhengig av resultatet av den forrige celleprøven. Majoriteten av disse kvinnene er henvist tilbake til screening i alternativ 1 fordi den forrige celleprøven var normal. Evalueringsrapportens figur 17 viser at verken kvinner testet med Proofer eller kvinner testet med DNA-testen hc2 i løp 1, trenger en slik ekstra celleprøve fordi risikoen er meget lav. Det er kun kvinnene som er fordelt til alternativ 2 (gjentatte celleforandringer på forrige celleprøve) som trenger en slik ekstra celleprøve, fordi risiko er for høy for henvisning tilbake til screening både for DNA-testen hc2 og Proofer (figur 18). At det kun er for alternativ 2 det er aktuelt med en ekstra celleprøve, går også klart frem av evalueringsrapportens side 34. Det blir meningsløst å inkludere det Kreftregisteret beskriver som ”HPV-testenes sensitivitet” i et regnestykke for å finne effekten av en ekstra celleprøve i alternativ 2. Forutsetningen i alternativ 2 er jo nettopp at samtlige HPV-tester har vist seg å ha null sensitivitet for denne gruppen kvinner.

•    Kreftregisteret angir ingen referanse når det hevdes at cytologi har en sensitivitet på 0,6. Når cytologi brukes i sekundærscreening er sensitiviteten vesentlig høyere enn i generell screening. Dette er velkjent og blant annet dokumentert i evalueringsrapportens referanse 15, som viser at cytologi i en slik situasjon har en sensitivitet på 0,97 (ved cut off ASC-US). Med en så høy sensitivitet for en ekstra celleprøve i alternativ 2, vil så å si alle kvinner med forstadier i alternativ 2 bli funnet med en slik ekstra celleprøve, og dermed bli henvist til utredning. Siden nesten alle kvinnene med forstadier, som Kreftregisteret hevder er mistet ved bruk av Proofer, er fordelt til alternativ 2, betyr dette at bruk av en ekstra celleprøve i alternativ 2 resulterer i at det ikke lenger er noen forskjell i risiko mellom de ulike testene, stikk i strid med evalueringsrapportens konklusjon.

•    Vi er glade for at Kreftregisteret endelig tar opp problemstillingen knyttet til at mange kvinner som må vente i 12 måneder på en ny prøve, ikke kommer tilbake for en slik prøve. Kreftregisteret glemmer imidlertid å nevne at DNA-testene fører til at mange kvinner fordelt til alternativ 5 også må vente i 12 måneder på en ny prøve og at dette fører til at seks ganger flere kvinner med forstadier til livmorhalskreft mistes i alternativ 5 sammenlignet med bruk av Proofer.

VALG AV FORUTSETNINGER er av stor betydning for resultatet av Kreftregisterets teoretiske regnestykke. Som vist over, ville resultatet blitt vesentlig annerledes med relevante forutsetninger, der alle kvinner som trenger en tredje avklarende prøve er inkludert. Teoretiske regnestykker må alltid sjekkes opp mot virkeligheten, når man har grunnlag for dette. Vi har gjennomgått de 45 kvinnene som Kreftregisteret i sin evalueringsrapport feilaktig har klassifisert som mistet i alternativ 2 ved bruk av Proofer. Gjennomgangen viser at ingen av disse kvinnene er blitt henvist tilbake til screening. Dette er fordi den tredje avklarende celleprøven har vist celleforandringer.

Konsekvensen av dette er at bruk av Proofer sammen med cytologi, gir lavere risiko for at kvinner med forstadier mistes, og fører til at andelen syke i utredningsgruppen blir høyere enn ved bruk av hc2 (0,97 for Proofer mot 0,95 for hc2).

FOR Å FÅ MENINGSFULLE resultater, må det tas utgangspunkt i relevante forutsetninger. Kreftregisterets regnestykke bærer preg av et ønske om å forsvare tidligere inntatte standpunkter. Regnestykket gir ikke grunnlag for å hevde at en ekstra celleprøve ikke kompenserer for Proofers lavere sensitivitet mot forstadier.

Et regnestykke basert på relevante forutsetninger og tilgjengelige faktiske opplysninger, viser tvert i mot at Proofer har bedre egenskaper i sekundærscreening enn DNA-testen hc2 og er sikrere for kvinner i Norge.