Medisinsk kunnskap har en slagside mot legemiddelkunnskap. Gjennom denne spalten har vi dokumentert slagsiden mange ganger på mange felt. Denne gangen handler det om diagnostisering og behandling av jenter med ADHD. Temaet er beskrevet i en såkalt «inventering av det vetenskapliga underlaget» om ADHD hos jenter, som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) i Sverige nylig har gjennomført (1). Dette er foreløpige beskrivelser av kunnskapsstatus på ulike felt der man antar at det kan være behov for kunnskapsoversikter. ADHD
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) er vansker med å regulere egen adferd. Kjernesymptomer er overaktivitet, konsentrasjonsvansker og impulsiv adferd (2,3). Forekomsten av ADHD hos barn er estimert til mellom tre og fem prosent. I populasjonsstudier har diagnosen blitt stilt to til tre ganger oftere blant gutter enn blant jenter (4). Dette gjør ADHD til den vanligste psykiatriske diagnosen som gis til gutter i oppveksten. Behandlingen utgjøres i første rekke av pedagogisk innrettet støtte til foreldre og tilpassinger i skolesituasjonen. Legemidler, særlig sentralstimulerende midler, har effekt på symptomene. Dokumentasjonen
SBUs utredning fokuserer spørsmål om forekomst, karakteristika, diagnostikk, behandlingseffekt og prognose. Man har gjennomgått 76 primærstudier (med mer enn 20 jenter i hver undersøkelse og diagnoser satt ved hjelp av anerkjente kriterier) samt tre meta-analyser og to andre oversikter. Nesten alle studiene er publisert etter 1999. Undersøkelsene er identifisert ved søk i Medline. Det er en svakhet at man ikke også har lett i Psychlit; der finnes det trolig flere relevante studier som ikke samtidig er indeksert i andre databaser. Forekomsten blant jenter
21 epidemiologiske studier utgjør kunnskapsgrunnlaget. Blant dem var det 11 som undersøkte ADHD-forekomsten i befolkningen. Ti undersøkelser utnyttet registerdata til å beregne jenteandelen blant dem som fikk diagnosen ADHD. Undersøkelsene er fra flere land, ikke bare USA. De fleste studiene viser en forekomst blant jenter som varierer på mellom to og fem prosent. Flere av undersøkelsene har imidlertid stort frafall og få har brukt kombinasjoner av metoder for å stille diagnosen (screeninginstrumenter bør suppleres med strukturerte intervjuer). Norske data mangler. Hva karakteriserer jentene?
Den mest omfattende delen av rapporten beskriver 52 studier som har kartlagt symptomer, komorbiditet, kognitive evner, selvfølelse og andre kjennetegn ved piker med ADHD. Mange av disse undersøkelsene er gode. Jevnt over viser forskningen at jenter og gutter har likeartede symptomer. Jentene har like stor funksjonsendring og like alvorlige symptomer som guttene. Flere studier blant ADHD-pasienter viser at tenåringsjenter har lavere selvfølelse enn guttene. Jenter med ADHD presterer dårligere på skolen, har problemer med å planlegge og organisere hverdagen, kommer oftere i konflikt med jevnaldrende og blir oftere utstøtt av vennekretsen enn jenter uten ADHD. Jentene med ADHD har ofte andre problemer i tillegg, som angst og depresjon. En norsk undersøkelse viste at jentene fikk mindre støtte enn guttene til skolearbeidet (5). Diagnostiske metoder
Det er usikkerhet om hvorvidt gjeldende diagnostiske kriterier passer like godt for jentene som for guttene. Det er opplagt viktig å få rede på om kjønnsspesifikke kriterier kan forbedre diagnostikken av jenter med ADHD. Samme behandlingseffekt?
Det finnes mer enn 200 undersøkelser av behandlingseffekten av sentralstimulerende midler hos barn (4). De viser en tydelig reduksjon i symptombyrden. Der resultatene er delt opp etter kjønn, synes jenter og gutter å ha samme effekt av behandlingen. Man fant bare én undersøkelse av adferdsterapi blant jenter med ADHD (6,7). The Multimodal Treatment Study of Children with ADHD er også den største evalueringen av behandling der jenter og gutter analyseres særskilt. 115 jenter og 465 gutter i alderen fra syv til ti år ble inkludert. Tre grupper ble behandlet med sentralstimulerende middel og/eller adferdsterapi, den fjerde utelukkende med adferdsterapi. Resultatene viste at jenter og gutter hadde om lag den samme effekten av sentralstimulerende middel. Kombinasjonsbehandling med adferdsterapi forbedret sosial fungering og minsket ytterligere aggressive symptomer. Svenske data viser at jenter i mindre grad enn gutter blir diagnostisert og får behandling. Prognose
Vi vet ikke hvordan ADHD kommer til å påvirke voksenlivet - til tross for at mange av jentene vil ha persisterende plager. Noen studier viser økt risiko for å mislykkes på skolen og for å få psykiatriske diagnoser i voksen alder - sammenlignet med andre jenter. Tilsvarende funn er også gjort blant gutter og menn. Litteratur:
1) ADHD hos flickor. En inventering av det vetenskapliga underlaget. Rapport nr. 174. Stockholm: SBU, 2005.
2) Zeiner P (red.). Barn og unge med ADHD. Oslo: Tell forlag, 2004.
3) Hoem S. ADHD. En håndbok for voksne med ADHD. Oslo: Gyldendal akademisk, 2004.
4) ADHD hos barn och vuxna. Stockholm; Socialstyrelsen, 2002.
5) Kan det påvises kjønnsspesifikke forskjeller hos barn med AD/HD med hensyn til sosial og skolefaglig fungering? En undersøkelse i et utvalg norske barn og unge i alderen 9-15 år. Oslo: Universitetet i Oslo, 1999.
6) A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD; 1999. Report NO.: 0003-990X.
7) Moderators and mediators of treatment response for hildren with attention-deficit/hyperactivity disorder: the Multimodal Treatment Study of Children with Attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088-96.
Klinisk kommentar: Ingen diagnose - ingen hjelpetiltak? Liv Hundevadt
Spesialist i barne- og ungdomspsykiatri. Overlege ved Nic Waals institutt 1972-2002. Medlem av ADHD-foreningens fagråd i tyve år. DET ER GRUNN til å tro at mange jenter med ADHD-problemer fortsatt ikke fanges opp av hjelpeapparatet tross økende oppmerksomhet i mediene om ADHD-tilstanden. I kliniske utvalg av skolebarn som får ADHD-diagnose, er cirka 75 prosent gutter, mens andelen er på cirka 60 prosent i epidemiologiske studier. Det betyr at 15-20 prosent av jentene ikke fanges opp i klinikken. Jenter med ADHD uten det hyperaktive preget er gjerne sky, innadvendte, glemsomme, rotete, lite effektive, følsomme for kritikk, lite selvhevdende og opptatt av å gjøre lærere og foreldre fornøyde. De blir lett oversett i en travel skolehverdag. Genetiske faktorer er sentrale ved ADHD-tilstanden. Først når kvinnene får barn med ADHD-symptomer, blir mange klar over at de kunne ha trengt tilsvarende bistand selv. Informasjon
Det er nylig utgitt en veileder i diagnostikk og behandling av ADHD i Norge (se ww.shdir.no/psykisk). Den vil forhåpentlig bidra til bedre samarbeid mellom tjenestenivåene om denne pasientgruppen. Ved lettere grader prøver en først og fremst med informasjon til familien og tilrettelegging av det pedagogiske tilbudet. Ved mer alvorlige plager forsøkes sentralstimulerende midler som gir bedring av kjernesymptomene hos ca. 75 %. Vi er litt mindre restriktive i bruken av slike legemidler enn våre naboland. God informasjon til barnet selv, til familien og skole, er viktige tiltak. Det gjelder også tilrettelegging av forhold hjemme, på skolen osv. Familie kan ha krav på trygdestønader og andre sosiale hjelpe- og støttetiltak. God hjelp
Det finnes ulike psykoedukative metoder til hjelp for familier med barn og unge med ADHD som er godt dokumentert. Det gjelder blant andre Parent management training (PMT), Webster-Stratton-programmet og Multistystemisk terapi (MST) for ungdom. Familieterapi kan være nyttig. Individuell psykologisk behandling, eksempelvis kognitiv terapi, kan også være god hjelp. ADHD-foreningen har gjort et stort arbeid i Norge (se www.adhd-foreningen.no). Mer enn 5000 medlemmer er registrert. Likemannsarbeidet i form av foreldrekurs og individuell støtte er kanskje det viktigste som foreningen driver med. I møtet med jenter, unge kvinner eller voksne som har det vanskelig på måter som umiddelbart er vanskelig å forstå; ha ADHD i bakhodet! Opphav:
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 02/06

Arild Bjørndal