I 1998 mottok Pasientskadeutvalget ved Syke-huset Østfold 288 meldinger om skade, uhell og nesten-uhell på pasienter. 15 av meldingene (fem prosent) gjaldt forveksling av pasienter: Ti pasienter fikk insulin, antibiotioka eller andre legemidler sågar blod som var tiltenkt andre. To pasienter ble forberedt til operasjon, men forvekslingen ble heldigvis oppdaget før de ble lagt under kniven. Én mann ble feilaktig kateterisert, og to pasienter hadde feil navnebånd. I det ene tilfellet førte dette til feilmedisinering.
Leder av Pasientskadeutvalget, overlege Carl Erik Strømsæther ved medisinsk avdeling, er ikke i tvil om at mørketallene er store når det gjelder pasientforveksling. Sammen med de andre medlemmene i utvalget satte han nylig i gang en kampanje blant sykehusets ansatte for forebygge forveksling av pasienter.
Strømsæther mener at kontrollen av pasientens identitet generelt er for dårlig i sykehus.
- Vi må selv nøye sjekke, og aller helst dobbeltsjekke, pasientens identitet. Det er ikke alltid vi kan stole på svaret vi får fra pasient eller pårørende. De kan være både oppskjørtet og forvirret i forbindelse med sykehusinnleggelsen. Men forvekslinger kan også skyldes dårlige rutiner som fører til at feil pasient blir sendt til røntgenundersøkelse, eller at prøvesvar havner i en annen journal. Dette kan føre til at faglige vurderinger blir tatt på galt grunnlag, advarer Strømsæther, som mener at helsepersonell ikke kan bli nøye nok med identitetskontrollen i sykehus.
Utvalgslederen berømmer de ansatte for å ha blitt flinke til også å melde fra om nesten-uhell. Han tror det er årsaken til Pasientskade-utvalget fikk 15 meldinger om pasientforvekslinger i fjor. Strømsæther sier at utvalget i sitt arbeid ikke er ute etter syndebukker, men å finne systemfeil og å øke de ansattes bevissthet omkring avviksproblematikken. ID-kampanjen er et ledd i sykehusets kvalitetssikringsarbeid.
- Jeg tror ikke de ansatte ved Sykehuset Østfold er verre enn kolleger ved andre sykehus. Forveksling av pasienter skjer overalt, mener Strømsæther.
- Et generelt problem
Rådgiver Roar Prydz Christensen ved Meldesentralen i Statens helsetilsyn bekrefter at forveksling av pasienter er et generelt problem i norske sykehus. Han kan ikke tallfeste hvor mange av fjorårets 5500 avviksmeldinger til Helsetilsynet som skyldes identitetsforveksling. At forveksling av pasienter er et stort problem, er ifølge rådgiveren imidlertid udiskutabelt.
- Vi ser det særlig ved feilmedisinering. Mange av meldingene vi mottar fra sykehus skyldes at pasienten har fått legemidler som andre skulle ha hatt. Medisiner blir delt ut til pasienter i feil seng eller på feil rom. Pasienter blir dessuten feilaktig kjørt til operasjon eller til annen behandling. Enkelte får feil navnebånd rundt håndleddet ved innleggelsen, prøvesvar havner i feil journal eller røntgenundersøkelser blir tatt av feil pasient, konstaterer Prydz Christensen.
- Er det nå så farlig om en pasient får en røntgenundersøkelse for mye?
- Nei, men dersom svaret havner i feil journal, kan det i neste omgang føre til feilbehandling av en annen pasient. Og det kan i ytterste konsekvens være dramatisk, minner han om.
- Har du noen gode råd til helsepersonell?
- Ikke spør pasienten om hun for eksempel er fru Olsen, men om hva hun heter, foreslår Roar Prydz Christensen, som oppfordrer helsepersonell til å kryssjekke pasientens identitet.
Han berømmer Sykehuset Østfold for ID-kampanjen.
- At Pasientskadeutvalget tar tak i gjentatte feil gjennom en slikt kampanje viser at sykehuset har et avvikssystem som fungerer, konstaterer rådgiveren i Statens helsetilsyn.
Opphav:
Dagens Medisin 14/99
Kjell Arne Bakke