Fagdirektør Magne Nylenna er tilknyttet Samhandlingsavdelingen i Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Nå finpusser han på problemstillingene, som statsråden snart vil løfte frem i en nettbasert høringsrunde i anledning Nasjonal helse- og omsorgsplan for perioden 2011-2015.

Planen legges trolig frem som en stortingsmelding våren 2011.

Fastlegen har hovedrollen
Professor Terje P. Hagen ved Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo lister opp fire hovedutfordringer, som han mener planen må svare på. Alle utfordringene som han peker på, er tilknyttet samhandling og fastlegenes rolle.

Terje P. Hagen har i årevis forsket på spørsmål som er tilknyttet de to helsenivåene. Han kjenner dermed godt til helsevesenets akilleshæler - og de utfordringene som må løses for å få til en god samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten.

- Det er allment akseptert blant dem som kjenner dette området godt, at fire hovedutfordringer må løses før man kan snakke om god samhandling mellom de to helsenivåene. Fastlegen spiller en sentral rolle i alle, påpeker professoren.

Treffer ikke presist med hagle
Hagen mener det er viktig at det stilles en presis diagnose på problemene, skrevet ut en ditto resept og at medisinen som settes inn må være målrettet. Han gjør et poeng av at tiltakene som settes inn, må treffe - ellers blir det som å skyte på blink med avsagd hagle: Et slikt forslag var Bjarne Håkon Hanssens forslag om at kommunene, etter økte bevilgninger, skulle betale 20 prosent av kostnadene for alle sykehuspasienter også for pasienter der kommunene ikke kunne påvirke sannsynligheten for innleggelse, for eksempel kreftpasienter og pasienter som var utsatt for ulykker.

 - Hvor er det viktigst å sette inn støtet for å få til en best mulig helse og omsorg i Samhandlingsreformens ånd? 

- Fastlegen må trekkes inn på en bedre måte dersom man ønsker å oppnå et bedre samspill mellom de to helsenivåene, svarer professoren.

Her lister han opp fire utfordringer, som må finne sin løsning i det videre arbeidet med den nasjonale helse- og omsorgsplanen:

1: Bedre flyt av informasjon
PÅSTAND: «Kommunehelsetjeneste har ofte mangelfull informasjon om pasienten etter utskriving fra sykehus».

- Det er et problem at det tar lang tid før både fastlegen og sykepleietjenesten får informasjon om pasientens nære sykehistorie og hvordan pasienten skal følges opp etter utskriving fra sykehus. Det gjør at disse pasientene blir dårlig fulgt opp. De kan bli feilmedisinert eller ikke få tilstrekkelig tilsyn og pleie. Resultatet er både unødige lidelser for pasienten og unødige reinnleggelser i sykehus.

- I denne forbindelsen trekker Hagen frem den amerikanske helseorganisasjonen Kaiser Permanente som et forbilde på dette feltet. Kaiser har velfungerende systemer for elektronisk informasjonsutveksling mellom enheter og nivåer, poengterer han.

2: Høyere kompetanse i sykehjemmene
PÅSTAND: «Mange pasienter lider på grunn av mangelfull behandling!».

- Det er en for lav kompetanse i sykehjemmene. Dette resulterer ofte i at pasienter blir dehydrert, får mangelfull ernæring og blir dårlig fulgt opp med tanke på rehabilitering, sier Hagen.

- Hvordan kan man lettest øke kompetansen i sykehjem?

- Nøkkelen er både høyere kompetanse blant pleiepersonell og mer legeressurser.
Professoren understreker at det må være allmennpraktikere med god kunnskap om eldre som ivaretar denne funksjonen: ? Det er urealistisk av kommunene å søke etter en av landets 70 geriatere, som etter mitt syn bør forbeholdes spesialisthelsetjenesten.

Hagen viser til at sykehjem med forsterkede avdelinger eller intermediære enheter har godt dokumenterte effekter både internasjonalt og i Norge. Han trekker frem Øya helsehus i Trondheim som eksempel på en god modell. - Der gis pasientene bedre rehabilitering enn det som er vanlig. Det har gitt bedre overlevelse og lavere kostnader enn tradisjonell behandling, påpeker han.

3: Fastlegen må sterkere inn i eldreomsorgen
PÅSTAND: «Finansieringssystemet gir fastlegene sterke insentiver til å sitte på legekontoret».

- Avlønningsordningen for fastlegene bidrar til høy effektivitet på legekontorene, men den gjør også at legene har svake insentiver til å følge opp pasienter som ikke er i stand til å komme til legekontoret. At de fleste leger har knyttet en del av sin stilling til arbeid i sykehjem, hjelper noe på problemet, men jeg mener likevel at fastlegene må kobles tettere opp mot pleie- og omsorgstjenestene. Dette gjelder særlig overfor eldre pasienter, mener Hagen.

4: Programmer for selvhjelp
PÅSTAND: «Fastlegen er ikke nødvendigvis hele svaret for pasienter med kroniske sykdommer, men det mangler programmer som hjelper dem med å ivareta egen helse!».

- Det må utvikles programmer som bidrar til at personer med kroniske sykdommer bedre kan ivareta sin egen helse enn i dag, da en legetime ofte er svaret på deres plager, påpeker han.

Hagen trekker frem pasienter med hjertesvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), diabetes og nyreproblemer.

- Hvordan kan dette organiseres?

- Både i Norge og andre land er det utviklet programmer for selvhjelp. Her har sikkert både legespesialistene og pasientorganisasjonene gode forslag til videre utvikling.

Legelønnen må debatteres
UiO-professoren mener at det er rimelig stor enighet innen helsevesenet om at skoen trykker på disse fire punktene, og at det er her skytset må settes inn dersom man skal komme et stykke videre med å styrke kvaliteten på helse- og omsorgstjenestene.

- Hvilke virkemidler kan bidra til å løse utfordringene?

- Virkemidlene må tilpasses problemene. Mangel på informasjon må håndteres ved investeringer i IKT. Høyere kompetanse løses ved bedre opplæring.

- Vi må også se på finansieringsløsningene, sier han, og trekker frem finansieringsordningen for avlønning av fastleger.

I dag er 70 prosent av fastlegenes lønn knyttet til refusjon fra staten og pasientenes egenbetaling, mens 30 prosent er fastlønn etter listelengden. Professoren tar til orde for å vurdere redusert stykkprisandel og heve den komponenten som er knyttet til antall pasienter på listen.

Dette må eventuelt kombineres med en risikojustering av den delen som er knyttet til antall pasienter, foreslår han.

Mer folkehelsearbeid
Et annet sentralt virkemiddel, etter hans syn, er å øke den andelen som legene har avsatt til folkehelsearbeid, fra én dag i uken som i dag, til to dager.

Skal dette virkemiddelet få full effekt, må man imidlertid få til en slik endring for de aller fleste fastleger, sier professor Terje P. Hagen, som håper at Helse- og omsorgsdepartementet forskriver presis og målrettet medisin i den nye nasjonale helse- og omsorgsplanen.


Kortene deles ut i høst

Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen deler snart ut de første kortene i den nye helse- og omsorgskabalen. Men det blir opp til helsevesenets aktører og stortingsrepresentantene å løse den.

Denne høsten skal Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) gjennomføre en nettbasert høringsrunde om en del problemstillinger som man ønsker innspill på i anledning en stortingsmelding om en nasjonal helse- og omsorgsplan for perioden 2011-2015.

Stortingsmelding til våren
På bakgrunn av høstens innspill tar departementet, med statsråden i spissen, sikte på å legge frem en stortingsmelding til våren. 

Denne nasjonale helse- og omsorgsplanen vil bli sett i sammenheng med den allerede stortingsvedtatte Samhandlingsreformen.

Hva med fastlegene?
Spenningen i anledning høstens høring samt den senere stortingsmeldingen, knytter seg ikke minst til hvilke konkrete grep statsråd Strøm-Erichsen vil foreslå for å bedre samhandlingen i helse- og omsorgssektoren - mellom for eksempel fast- legene og den kommunale pleie- og omsorgstjenesten på den ene siden, og mellom fastlegene og sykehusene på den andre.


Glemmer fastlegen

Fastlegen blir informert for sent - eller ikke i det hele tatt.

Professor Anders Grimsmo ved Institutt for samfunnsmedisin ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) i Trondheim fastslår på denne måten at fastlegen er parkert på sidelinjen, ikke minst ved uplanlagte hendelser og akuttinnleggelser i sykehus.

Professoren har forsket på samhandling i en årrekke og er blant annet med i «Nasjonal IKT» ? helseforetakenes styringsgruppe for samordning av IKT i spesialisthelsetjenesten. Han er en mye brukt foredragsholder når det gjelder samhandlingsreformen og bruk av IKT.

Grimsmo, som også i en årrekke ledet Norsk senter for elektronisk pasientjournal, er enig med sin professorkollega Terje P. Hagen om de fire hovedutfordringene som må finne sin løsning i forbindelse med regjeringens nasjonale helse- og omsorgsplan.

Holdes utenfor
Grimsmo mener den mest alvorlige kommunikasjonssvikten finner sted mellom fastlegen og den kommunale pleie- og omsorgstjenesten, men etter hans syn står det også alt for dårlig til med kommunikasjonen mellom sykehusene og fastlegene.

? Fastlegen får ikke engang vite at pasienter på listen blir lagt inn i sykehus ? eller når de har kommet hjem igjen ? før lenge etterpå, påpeker han.

Grimsmo mener dette er en spesielt alvorlig svikt, som ikke minst rammer eldre pasienter med kroniske sykdommer. Når pasienter blir dårligere, er det legevakten som blir tilkalt.

Mangler rutiner
Han sier at de ansatte i pleie- og omsorgstjenesten ikke har rutiner for når fastlegen skal kontaktes eller varsles. Legevakten har som regel ikke tilgang til journalinformasjon om pasienten, blant annet om medisiner. Pasientene blir unødvendig innlagt fordi det mangler informasjon.

Ofte starter sykehusene med avansert medisinsk behandling.  Pasienten sendes så hjem uten at fastlegen får beskjed tidsnok til å kunne videreføre behandlingen. Når epikrisen endelig kommer, er kanskje pasienten allerede innlagt på nytt, konstaterer Grimsmo.

Professoren sier han har godt belegg for sine uttalelser gjennom flere forskningsarbeider på dette området. Han trekker ikke minst frem prosjektet «Helhetlig pasientforløp i hjemmet» (HPH) i Midt-Norge, der man har kartlagt kommunikasjonen og informasjonsflyten mellom St. Olav Hospital, Molde sjukehus og fem kommuner i de to sykehusenes nedslagsfelt.

IKT er ikke nok…
Ifølge Grimsmo er det tiltak på gang som kan bedre situasjonen, forutsatt at de blir forankret organisatorisk, implementert og tatt i bruk. Han trekker frem prosjektet Elektronisk informasjonsutveksling mellom praktiserende leger og samarbeidende personell og institusjoner (Elin-prosjektet), der elektroniske meldinger skal bidra til bedre planlagt samhandling mellom helseaktørene.

Når det gjelder elektroniske samhandlingsløsninger for uplanlagte situasjoner, mener han at den bebudede nasjonale kjernejournalen er nøkkelen - en kortversjon av pasientjournalen, der legen finner nok informasjon til å gjøre de nødvendige medisinske tiltakene og redusere mulighetene for feilbehandling.

- Det er ikke nok å få på plass IKT-verktøy for samarbeid mellom fastlegen, pleie- og omsorgstjenestene og sykehusene. Det må iverksettes et organisatorisk arbeid i kommuner og sykehus, slik at man får struktur på samhandlingen og den elektroniske informasjonsutvekslingen. På dette området er det for mange selvgrodde systemer, fremholder han.

… men er mye av svaret

Professoren sier at man gjennom forskning vet hvordan kommunene kan ta hjem pasienter tidligere, og hvordan de kan både forebygge og tilby alternativer til innleggelser i sykehus.

- Vi vet også hvilke pasienter det gjelder og kan beregne hva det vil koste.  Men for å lykkes med samhandlingsreformen, må slik organisasjonsutvikling gå hånd i hånd med IKT-utviklingen, påpeker han.

- Elektroniske meldinger gjennom Elin-prosjektet kan fungere godt for planlagt virksomhet, mens i akutte situasjoner og ved andre uplanlagte hendelser, er kjernejournalen svaret, poengterer NTNU-professor Anders Grimsmo overfor Dagens Medisin.

Hovedutfordringene

1) Bedre flyt av informasjon

2) Høyere kompetanse i sykehjemmene

3) Fastlegen må sterkere inn i eldreomsorgen

4) Programmer for selvhjelp

Kilde: Professor Terje P. Hagen på Avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo.

Dagens Medisin 15/10