Fag og utvikling: Lavt verdsatt behandling

FOREKOMSTEN AV søvnsykdommer er svært stor og rammer i varierende grad cirka. 20 prosent av befolkningen. Det er mange varianter av disse sykdommene, som alle krever sin spesifikke behandling. Den alvorligste er obstruktiv søvnapné, som rammer cirka 3-4 prosent av befolkningen - like mange voksne som barn. Til sammenligning er prevalensen av astma cirka seks prosent, ifølge en dansk undersøkelse som ble publisert i 2003. Det tør være vel kjent at utredning og behandling av astmapasienter er meget godt utbygd i Norge - med egne sykehusavdelinger, en rekke legespesialister og spesialsykepleiere, egne astmasykehus etc. Sett i forhold til pasienter med søvnsykdommer, som for en stor gruppe av disse er alvorligere plaget, er tilbudet til disse pasientene svært dårlig. Dårlig utbygd
Søvnsykdommer medfører store og til dels alvorlige plager for dem som rammes. Sykdommene medfører også store kostnader for samfunnet på grunn av nedsatt produktivitet, økt sykelighet med betydelig økning i sykefravær og dødelighet og sterk økning i ulykker, både i arbeid og i trafikken. Utrednings- og behandlingskapasiteten for søvnsykdommer i vårt land er dårlig utbygd. Dels skyldes dette at dette fagfeltet er relativt nytt, og dels skyldes det myndighetenes vegring mot å slippe fri nye behandlingsformer som i sin tur nødvendigvis vil skape et behov som man tidligere har kunnet overse uten at legene fikk samvittighetskvaler av den grunn. Det fokuseres også lite på søvn og søvnsykdommer i utdanningen av leger. Til tross for at hver tredje voksne person har søvnproblemer, og sovetabletter er en av de vanligste medikamenter som forskrives av leger, undervises det nesten ikke om søvn og søvnsykdommer i løpet av medisinstudiet. Pasientgruppen er også betydelig plaget med økt tretthet på dagtid, økt trettbarhet og slitenhet, store psykiske plager, redusert livskvalitet, redusert evne til intellektuell aktivitet, redusert oppmerksomhet og redusert hukommelse. En studie av denne pasientgruppen som er utført ved Søvnklinikken, viste en dramatisk bedring av alle disse plager og reduserte funksjoner etter at de ble behandlet i tre måneder med en pustemaskin (CPAP). En pris å betale
Det har tidligere vært reist spørsmål om takster som gjelder for snorkeoperasjon - og om prisen for søvnundersøkelser også har vært for høy. Prisen som sykehusene får for en snorkeoperasjon, ble som en følge av dette redusert med cirka 80 prosent over natten. Interessant i denne sammenhengen er at ingen av dem som arbeider i denne bransjen, ble tatt med på noen form for høring før vedtaket ble gjennomført. Noen begrunnelse for en slik avgjørelse har vi aldri fått. Likevel er vi ikke fremmede for at det har vært en grad av kirurgisk overbehandling av snorkesykdom. Ved vår søvnklinikk opererte vi i 2003 fjorten prosent av alle utredede pasienter, mens vi har fått opplyst at man ved enkelte andre klinikker har operert opptil 85 prosent av pasientene. Således har det neppe vært galt å se på praktiseringen av kirurgisk behandling av denne sykdommen. Å stille en søvnsykdomsdiagnose, krever at pasienten går igjennom en søvnundersøkelse. Undersøkelsen er svært arbeidsintensiv og krever bred utdanning og erfaring hos dem som gjør dette. I tillegg kreves også et svært avansert utstyr. Avtalevegring
I store deler av landet er dette tilbudet dårlig utbygd. Likevel vegrer de enkelte regionale helseforetak seg mot å inngå avtale med dem som kan utføre en slik tjeneste, naturligvis fordi det koster penger. Likevel er ikke prisen høyere enn et par års behandling av for høyt kolesterol - eller tilvarende et par ukers sykmelding for en arbeidstaker med gjennomsnittslønn. Altså en temmelig lav pris sett i forhold til hva man samfunnsøkonomisk kan oppnå ved å diagnostisere og behandle denne pasientgruppen. Til forskjell fra pasienter med søvnsykdommer er det knapt noen av pasientene med høyt kolesterol eller høyt blodtrykk som har noen subjektive plager. Heller ikke er de til noen skade for andre, men økt dødelighet har også denne gruppen som kjent. Behandlingen
Behandling av søvnsykdommer skjer ikke bare ved hjelp av pustemaskiner, men dette er den behandlingen som er vist å ha best effekt ved snorkesyke med pustepauser. Ved de letteste tilstandene kan man tilby en relativt enkel operasjon, men effekten på pustepausene ser ut til å være usikker. Alternativt kan man forsøke en bittskinne, som virker slik at den trekker kjeven litt frem når man sover. Derved blir det bedre plass bak i halsen og man puster lettere og snorker mindre. Viktig er det også å kontrollere vekten hos dem som er overvektige. Dessverre er vår erfaring at slankekurer ikke har noen effekt hvis personen det gjelder, ikke er topp motivert. Hos dem som er mindre plaget, kan også det å sove på siden ha gunstig effekt. Alvorlig snorkesyke er like hyppig hos barn som hos voksne. Hos barn er symptomene mye de samme som hos voksne, men de kan i tillegg vise veksthemming og hyperaktivitet. Disse barna reagerer ofte raskt og voldsomt på behand-ling, hvor man hos en del kan se en kraftig vekstspurt så snart behandlingen er gjen-nomført. Snorkende barn
En artikkel i American Journal of Critical Care Medicine i 2002 (Amin RS et al) viste at 39 prosent av barna med alvorlig snorkesyke og 15 prosent av barna med primær snorking, hadde en forstørrelse av venstre hjertehalvdel. Dette er uttrykk for at det er slitsomt for barnas kropp å ha snorkesyke. American Academy of Pediatrics publiserte sine retningslinjer for behandling av snorkende barn i tidsskriftet Pediatrics i 2002. Der konkluderte man med at alle barn bør screenes for snorking og at høyrisikopasienter bør henvises til spesialist. Barn med hjerte- eller pustesymptomer bør prioriteres. Er diagnosen usikker, bør man foreta en søvnregistrering. Polysomnografi (omfattende søvnundersøkelse) er gullstandard også i disse tilfellene. Jeg vil oppfordre legene til å være mer oppmerksomme på denne alvorlige sykdommen, ikke minst hos barn. En mer aggressiv holdning til dette problemet vil medføre økte kostnader for samfunnet på kort sikt, men disse kostnadene vil snart være inntjent på grunn av redusert dødelighet, redusert sykelighet og langt bedre produktivitet og livskvalitet. Opphav:
Fag og utvikling, Dagens Medisin 05/05

Olav Skatvedt