Tviler på evidensbasert medisin

Tine Dommerud

I et samarbeid med Kunnskapssenteret har forsker Benedicte Carlsen ved Rokkansenteret i Bergen publisert en undersøkelse som viser at allmennleger dropper kliniske retningslinjer. Den er basert på internasjonale artikler, men Carlsen sier de har direkte overføringsverdi til norske forhold.

Basert på en metasyntese, en studie på temaet om kliniske retningslinjer for allmennleger, fastslår forskerne at mange leger kvier seg for å praktisere disse retningslinjene av hensyn til lege-pasientforhold og av profesjonelle grunner.

Tror ikke på alt
- Hovedårsaken til at allmennlegene er skeptiske til retningslinjene, er at de ikke tror på all forskningen. Det skyldes for eksempel at forskning er gjort på pasientgrupper med kun en lidelse, eller at forskningen er gjort på sykehuspasienter og ikke i allmennpraksis, sier Benedicte Carlsen.

En annen årsak til at allmennlegene er skeptiske til retningslinjer, er ifølge undersøkelsen at legenes praktiske erfaringer ikke stemmer overens med det som forskningen tilsier.

- Det kan være så enkelt som at allmennlegene ser at retningslinjene de blir pålagt, ikke passer i behandling med enkeltpasienter. For eksempel at en pasient ikke kan bruke et medikament legene er pålagt å forskrive, eller at en pasient har så mange forskjellige lidelser at det må individuelle løsninger til. Livet er komplisert, poengterer Carlsen.

Frykter søksmål
Undersøkelsen viser også at legene er opptatt av å bevare et godt forhold til sine pasienter, og at de har det de selv omtaler som et «profesjonelt ansvar».

- Mange har en defensiv praksis, det vil si at de forventer det verste og behandler ut ifra det. Flere utenlandske leger opplyser at redselen for å bli saksøkt, preger deres medisin. Men også i Norge er det grunn til å tro at legene er rammet av redselen for å gjøre feil.

Forskerne  tror at en annen medvirkende årsak til at allmennleger i stor grad ikke følger retningslinjer, er at de er vanskelig tilgjengelige.

Tolv artikler
Metasyntesen er basert på tolv internasjonale artikler, fra henholdsvis USA, England, Nederland og Canada om allmennlegers holdning til kliniske retningslinjer. Forskerne mener likevel at den er overførbar til norske forhold.

- Vi fant også ut at legers holdinger til retningslinjer er svært forskjellige avhengig av om hensikten med retningslinjen er å begrense legenes aktiviteter (proskriptive retningslinjer), eller å stimulere til bruk av ny eller til mer behandling (preskriptive retningslinjer), forteller Carlsen.

Problemer med tilpassing
Forskerne fant at i flere tilfeller der legen skulle følge proskriptive retningslinjer, ble redselen for å ødelegge forholdet til pasienten en hindring - ved siden av frykten for ikke å oppfylle sitt profesjonelle ansvar.

Studien viste også at der det var nødvendig å benytte preskriptive retningslinjer, så flere leger problemer med å tilpasse disse retningslinjene til den enkelte pasients behov.

Studien antyder at det kan være nyttig å ta hensyn til dette skillet i utforming og iverksetting av nye retningslinjer.

Blodtrykk, kreft og vaksiner
Blant retningslinjene som legene i denne undersøkelsen ble vurdert opp imot, var: blodtrykk, barnevaksinasjon, astma, inkontinens, mage/tarm, ryggsmerter og henvisning til kreftscreening.

- Bare vi følger pasienten hele livet

Leder Jan Emil Kristoffersen i Allmennlegeforeningen mener at undersøkelsen er interessant.

- Benedicte Carlsen og hennes medarbeideres meget interessante metaanalyse viser at allmennleger i alle land som er tatt med i studien, har en nokså ensartet adferd når de i varierende og begrenset grad følger retningslinjer, sier Jan Emil Kristoffersen.

Begrensinger
Allmennlegeforeningens leder presiserer at allmennleger er den eneste gruppen helsepersonell som systematisk følger pasienter over mange år.

- Derved ser vi bedre hvordan retningslinjer - som ofte er basert på studier med tidshorisonter fra noen måneder og opptil noen få år - har klare begrensninger i gyldighet for hele livsløp.

Tilpasser virkeligheten
Kristoffersen mener videre at allmennlegers skepsis til retningslinjer ofte et uttrykk for en sunn og hensiktsmessig tilpassing til virkeligheten for den enkelte pasient. - Retningslinjer må nødvendigvis inneholde kompromisser og forenklinger, som noen ganger taler induksjon av tjenester, andre ganger preker rasjonering.

- I engelskspråklig litteratur kalles fenomenet ofte for «clinical inertia»; klinisk treghet; men handler kanskje mest om «clinical common sense»? antyder allmennlegelederen.

Dagens Medisin 06/08