Imøtegår uttalelser fra gynekolog

FOREBYGGING AV LIVMORHALSKREFT: I en artikkel i går, 24.januar, her på dagensmedisin.no utfordret professor i gynekologi og overlege Ole-Erik Iversen overlege og avdelingsleder Bjørn Westre på avdeling for patologi ved Ålesund sjukehus på flere sider av den omstridte RNA-baserte HPV-testen til NorChip AS.

Etter at NorChip-testen mistet refusjonen fra 1. januar, har representanter for fire av de fem aktuelle sykehusene uttalt til Dagens Medisin at sykehusene nå dropper denne testen, mens Bjørn Westre har uttalt at Ålesund sjukehus er i tenkeboksen.

Patologen slår tilbake
Iversen, som er medlem av styringsgruppen for Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft og en av premissleverandørene for de nye faglige retningslinjene for HPV-tester som ble innført fra 1. januar, imøtegikk da uttalelser fra Bjørn Westre i artikkelen “Enda to sykehus dropper omstridt test”.

Han utfordret også Westre på flere sider av den RNA-baserte testen.
 
Bjørn Westre, som sier at han har bare gode erfaringer med den RNA-baserte testen, slår nå tilbake mot Iversen på denne måten:

Om overkjøring av patologer
Iversen:
"– Den patologifaglige ekspertisen er ikke overkjørt. Det er patologispesialister både i Rådgivingsgruppen og i Styringsgruppen, inkludert professorkompetanse med spesialkompetanse i gynekologisk patologi."

Westre:
“Styringsgruppen anbefalte sommeren 2010 å kutte ut takst for alle HPV-tester fordi de mente at celleprøve alene var bra nok. Dette møtte sterk faglig motstand fra alle universitetssykehusene, men Helsedirektoratet valgte likevel å sende forslaget over til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Forslaget ble stoppet av helseministeren. Styringsgruppen anbefalte sist sommer å overkjøre uttalelsene fra Den norske patologforening og Norsk forening for klinisk cytologi, og Helsedirektoratet syntes det var unødvendig å sende saken ut på høring. HOD valgte likevel å sende saken ut på bred høring og lyttet til rådene om å avvente takstendring inntil Kreftregisteret hadde evaluert forsøksperioden for HPV-testing.”
 
Om biopsier
Iversen mener:
 "Iversen (…) deler ikke Westres bekymring om at de nye retningslinjene vil resultere i mange unødvendige biopsier og koniseringer av unge kvinner. – Ingen uten mikroskopisk bekreftede behandlingstrengende celleforandringer blir konisert, fastslår han overfor Dagens Medisin."
 
Westre:
“Histologisk vurdering er subjektiv med både falskt positive og falskt negative prøvesvar. Jo flere biopsier som blir tatt fra cervix, desto flere kvinner vil få diagnosen CIN2+ og jo flere vil bli behandlet med konisering. HPV DNA-testen Amplicor blir nå faset ut delvis fordi den var for sensitiv, for lite spesifikk, og medførte 25 prosent mer overbehandling enn ved bruk av Hybrid Capture 2. I en studie fra Stavanger (Øvestad 2011) var det 32 prosent av alle kvinner som ble behandlet med konisering på grunn av histologisk bekreftet CIN2+ som hadde negativ cervixkonus (normal / CIN1).
 
Om RNA- og DNA-tester
Iversen konstaterer:
"Iversen konstaterer at DNA-testene identifiserer flere kvinner i faresonen for livmorhalskreft enn RNA-baserte tester. – Det er nettopp det som er ønskelig. Mer enn 400.000 kvinner tar celleprøve årlig. På den måten kan man finne og behandle de rundt 3000 kvinnene med alvorlige forstadier og dermed forhindre 500-1000 krefttilfeller årlig, sier professoren."
 
Westre:
“Flertallet av de 3000 kvinnene med CIN2+ blir funnet på grunn av høygradig cytologi (ASC-H/HSIL) som går rett til kolposkopi/biopsi uten HPV-testing. I gruppen usikre og lavgradige forandringer (ASC-US/LSIL) er det langt færre kvinner med CIN2+ og enda færre CIN3+, og 95 prosent av CIN2 vil aldri utvikle seg til kreft. Det er også feil at vi forebygger 500-1000 tilfeller av kreft ved å konisere 3000 kvinner. Vi forebygger maks 300. Evalueringsrapporten til Kreftregisteret viser at det er funnet 68 prosent flere kvinner med høygradig cytologi (ASC-H/HSIL) ved bruk av HPV mRNA-testen sammenlignet med bruk av hc2.”
 
Om HPV-virustyper
Iversen:
"– Poenget er ikke RNA eller DNA, men hvor mange kreftfremkallende HPV-typer som påvises. Den RNA-testen som har vært i bruk i Norge til nå overser sju-åtte av disse. Det er alvorlig."
 
Westre:
“For kvinner med normal celleprøve holder det trolig å teste for HPV type 16 og 18. HPV-test blir tatt i tillegg til celleprøve, ikke i stedet for celleprøve. Det blir tatt like mange tredje celleprøver av kvinner ved bruk av DNA-tester som ved brukt av mRNA-test. Siden en del kvinner ikke kommer tilbake for en tredje celleprøve ved bruk av DNA-tester, fører bruk av DNA-tester til at seks ganger flere kvinner med CIN2+ blir mistet sammenlignet med bruk av mRNA-test.”
 
Om internasjonal vitenskap
Iversen mener:
"Ole-Erik Iversen mener det er bekymringsfullt å stole mer på egne erfaringer enn nasjonale og internasjonale myndigheters vitenskapelig baserte anbefalinger."
 
Westre:
Internasjonalt finnes det ingen anbefalinger om krav til HPV-test i sekundærscreening. Det er utarbeidet forslag til krav til HPV DNA test i primærscreening for kvinner over 30 år, men disse kriteriene er ikke egnet til bruk i sekundærscreening der høy spesifisitet er viktigere enn høy sensitivitet. Alle kvinner med gjentatte celleforandringer bør følges opp ved negativ HPV-test, uansett HPV-test.
 
Iversen:
"– Vet Westre hvilke pasienter med alvorlige celleforandringer  – CIN 2 og CIN 3 – som er ufarlige og ikke trenger behandling? I så fall må han publisere det i internasjonale tidsskrifter."
 
Westre:
“Risiko for kreft ved CIN2 og CIN3 forårsaket av andre HPV-typer enn de fem HPV mRNA-testen undersøker for er svært lav, og kvinner med lavgradige cytologiske celleforandringer og negativ HPV-test bør heller følges opp med ny celleprøve enn å ta biopsi umiddelbart nettopp for å unngå overbehandling. Vi velger likevel å behandle disse kvinnene dersom de først er oppdaget ved biopsi.
 
Om kreftframkallende virus
Iversen:
"– Mener han virkelig at de sju-åtte HPV-typene som blant andre Verdens helseorganisasjon definerer som kreftfremkallende er ufarlige? En ekstra celleprøve som "RNA-tilhengere" har anbefalt fra 2009 er plagsom, kostbar og overflødig dersom man følger Helsedirektoratets anbefalinger."
 
Westre:
“Evidens for det onkogene potensialet mangler for de fleste av de såkalt 12–15 høyrisiko HPV-typer. Det er bare kvinner med gjentatte celleforandringer (ASC-US/ SIL x 2) som har behov for oppfølging ved negativ HPV-test, og Kreftregisterets rapport viser at denne oppfølgingen er nødvendig uansett om det er benyttet HPV DNA- eller HPV mRNA-test. Antall biopsier og antall prøver totalt blir mye høyere ved bruk av HPV DNA-test enn ved bruk av HPV mRNA-test samtidig som det ikke ser ut til at sykehus som bruker HPV DNA-test klarer å redusere forekomsten av kreft like effektivt som sykehus som bruker HPV mRNA-test. Det er nettopp bruk av HPV DNA-test som er plagsom og kostbar fordi mange kvinner blir gående i ring med gjentatt positiv HPV DNA-test uten at det blir påvist behandlingskrevende celleforandringer.”
 
Om nye danske retningslinjer
Iversen mener:
“Professoren konstaterer at RNA-test ikke er en del av de danske hovedanbefalingene som på nyåret ble revidert av Sundhetsstyrelsen."

Westre:
“De danske hovedanbefalingene sier i pkt. 4 "Som primær screeningsmetode anvendes i alderen 23–59 år cytologisk undersøgelse af celleprøver fra livmoderhalsen og som triagemetode anvendes test for HPV." Hva som menes med triagemetode står detaljert i anbefalingene i pkt. 4.6.1 "Som triagemetode ved cytologidiagnoserne ASCUS og LSIL anvendes test for højrisiko-HPV. Anvendelsesområdet afhænger af den valgte HPV-test (revideret)". Dette er igjen detaljert i tabell 4.8 "Anvendelsesområdet ved test for HPV afhænger af den valgte HPV-test. HPV-DNA-test anbefales som triage ved ASCUS hos kvinder over eller lig med 30 år. HPV mRNA-test anbefales som triage hos kvinder med ASCUS eller LSIL i alle aldre."