– Aldri en fordel med lav sensitivitet i en screeningsituasjon

HPV-TESTING: Professor emeritus i patologi fra Rikshospitalet, Bjørn Hagmar, reagerer slik på uttalelsene til patolog Beth Bjerregaard, som har ledet den danske arbeidsgruppen som står bak de oppdaterte danske anbefalingene for screening av livmorhalskreft.

I artikkelen ” NorChip-testen brukes som oppfølging” uttalte hun før helgen blant annet at ”Brukt som metode til sekundærscreening kan det, for ikke å forurolige mange kvinner unødig, være en fordel at den tester for bare fem kreftframkallende virus”.

Professor og overlege Ole-Erik Iversen og lederen i Norsk gynekologisk forening, overlege dr. med, Knut Hordnes, var forbauset over hennes uttalelser, mens overlege og avdelingsleder Bjørn Westre på avdeling for patologi ved Ålesund sjukehus i et debattinnlegg støttet danskenes bruk av denne HPV-testen. Ålesund sjukehus er nå alene i Norge om å bruke NorChips test PreTect HPV Proofer.

– Omstridt test mister HPV-positive
Bjørn Hagmar sies å være den som dro i gang HPV-forskningen i Norge. Han har også vært veileder på de tre doktorgradsarbeidene som er blitt gjort med NorChips HPV-test.

– Denne uttalelsen får stå for Britt Bjerregaards regning, men det kan jo aldri være en fordel å ha en test med lav sensitivitet i en screeningsituasjon. Da mister man bevisst en del av de HPV-positive kvinnene. I Øvestads avhandling* på et  materiale fra Stavanger ”misset” denne RNA-testen i tillegg 47 prosent av forstadiene, konstaterer Hagmar.

Bjørn Hagmar imøtegår også Bjerregaards uttalelse om at det er en fordel at NorChips test bare tester for fem HPV-virus når den skal brukes til å finne kvinner med usikre og lavgradige celleforandinger, og som har stor risiko for å ha høygradige forstadier til livmorhalskreft. Han har også tidligere kritisert deler av de forrige anbefalingene fra den danske Sundhedsstyrelsen. Også da ledet Bjerregaard denne arbeidsgruppen. 

– I de danske anbefalingene fra 2007 ble det angitt to fordeler med ”Prooferen”: det blir billigere fordi man finner færre kasus for utredning og man påviser bare persisterende, altså vedværende, infeksjoner. Det siste er feil, og det første er heller ikke korrekt om man samtidig – og bevisst – overser risikopasienter, sier han til Dagens Medisin.

Enig med Hordnes
I Dagens Medisin 2/2012 uttalte Knut Hordnes, lederen av Norsk gynekologisk forening at RNA-test ikke inngår i de danske hovedanbefalingene, de er kun omtalt i en algoritme som tar høyde for at PreTect HPV-Proofer faktisk har en viss utbredelse i Danmark. Den ekstra celleprøven etter tolv måneder er ingen god erstatning for en dårlig HPV-test som “Prooferen”, framholdt Hordnes.

– Hordnes har rett i dette tilfellet. Ifølge de oppdaterte danske anbefalingene er det foreslått at HPV mRNA-test kan anvendes ved alle aldersgrupper, og til det er det gitt bare to referanser, hvor av den ene er en artikkel der jeg er sisteforfatter. I denne studien viser vi at NorChips HPV-test har høy spesifisitet i et lite antall kasus, sier Hagmar.

– Hva sier den andre studien som det henvises til?

– Den viser at ”Prooferen” har lavest sensitivitet av fire tester, 72,8 prosent for CIN2+, sammenliknet med 98–99 prosent for de andre tre testene. Dette var to DNA-tester, og én RNA-test. I denne artikkelen finner jeg ikke noe forslag om at “Prooferen” kan eller skal brukes i screening og ikke noe om aldersgrupper. Disse referansene kan ikke brukes som støtte i en nasjonal anbefaling, understreker Hagmar overfor Dagens Medisin.

Primærscreening anbefalt fra 35 år i Norge
I Danmark anbefales i dag primær HPV-screening fra 60 år, men det kan bli aktuelt å innføre slik screening fra 50 år.

– I Norge har vi anbefalt primærscreening med HPV-test fra 35 år, noe som delvis har sammenheng med at vi har færre med HPV-infeksjon, altså lavere prevalens, i Norge enn i Danmark.

Hagmar forklarer at HPV DNA-tester som undersøker for 12–13 høyrisikotyper definerer hvem som har og hvem som ikke har infeksjon. Kvinnen er dermed, uansett alder, henvist til en risikogruppe – delvis avhengig av HPV-typen.

– Om man siden kan vise at det fortsatt er infeksjon 6–12 måneder senere, da har kvinnen en persisterende infeksjon og en høyere risiko. Hvis kvinnen ikke har infeksjon kan hun gå tilbake til normalt screeningsintervall, fordi hun ikke har økt kreftrisiko. Screeningintervallet kan til og med forlenges til fem-seks år ved negativ HPV-test, sier professoren.

Dette er norsk filosofi
Han sier at dette er filosofien bak norsk screening: Kvinner med lette celleforandringer testes for å se om forandringene beror på en HPV-infeksjon. Hvis det er tilfelle blir kvinnen fulgt med nye prøver for cytologi og HPV-DNA. Ved fortsatt funn av unormal cytologi og/eller positiv HPV vil hun bli utredet videre med kolposkopi og biopsi.

*Denne artikkelen som er nevnt overnfor er en del av avhandlingen "Evaluation of methods for the detection of persistent and regressive CIN 2 - 3 lesions", Universitetet i Bergen, 2011.