Evidenstyranniet

EVIDENSBASERT MEDISIN (EBM) stammar frå eit utdanningsprosjekt i Canada på åttitalet, der føremålet var å lære medisinarstudentar å lese forskingslitteratur på måtar som gjorde den nyttig for praksis. På nittitalet vart systemet eit hjelpemiddel for å trekke inn empirisk dokumentasjon av behandlingseffekt i kliniske beslutningar.

Ein av dei ivrigaste aktørane, David Sacket, blir ofte sitert på omtalen av EBM som  «den mest samvetsfulle, eksplisitte, kloke og  veloverveide bruk av eksisterende best evidence som grunnlag for beslutningar om behandling av pasientar». Evidensretorikken er kraftfull, og konseptet har blitt omtalt som eit nytt paradigme, ein vitskapleg revolusjon, tiljubla av WHO, forskarar, nasjonale helsetilsyn, helsepolitikarar og finansieringskjelder.

Og evidensevangeliet lovar mykje: ein kvalitetssikra praksis som byggjer på vitskap. Berre fagfolk oppfører seg evidensbasert, vil kvakksalveri, overtru, og anna unyttig praksis snart vere utrydda. Har det blitt slik?

Kokebokmedisin?
Kritikk kjem no frå mange hald, og frå klinisk praksis i form av karakteristikkar som «byråkratisk monster» og «kokebokmedisin». Nokre av idealistane som sette det i gang (til dømes Robert Haynes) prøvar no å tilbakekalle det heile – det var ikkje slik dei hadde meint det.

Problemet er at konseptet i mange land først og fremst har blitt eit styringskonsept, det har smelta saman med økonomiskadministrative system, og system for dokumentasjon og overvaking. Når helsetilsynet skal kikke legen over skuldra (i journalen), blir ein meir oppteken av om behandling er dokumentert enn av at den er god behandling. Og helse- økonomane har av forståelige grunnar sett EBM som eit tiljubla styringsverkty. Klarer ein å etablere stabile relasjonar mellom tiltak og resultat (produksjonsprosedyrar), har ein skaffa seg grunnlag for rasjonalisering. Kostbar og høgt utdanna arbeidskraft – som legar og psykologar – trengst då berre til å utvikle gode manualar, mens eit billigare teknikarkorps kan stå for den terapeutiske gjennomføringa.

Forskyving av makt
Evidenskonseptet har skapt eit villnis av instrument og guidelines som ikkje berre blir nytta for kliniske føremål, men også som grunnlag for overvaking, tilsyn og økonomistyring.

Eit problem er at ein synest å ta for gitt at evidensbaserte guidelines i praksis gir betre resultat, mens dette i realiteten er eit empirisk spørsmål det finst lite granskingar av. Ein kan heller ikkje ta den kliniske validiteten for gitt sidan mangt er laga av produsentane sjølve. Det blir av fleire reist seriøse spørsmål om dette paradoksalt nok kan auke dei medisinske feila, no under dekke av å vere «evidensbasert».

Alt dette er i ferd med å byråkratisere medisinen og overføre makt frå klinikaren til systemet. Men redusert klinisk autonomi innskrenkar også den fleksibiliteten som er nødvendig for individuell tilpassing av behandling.

Dei helseøkonomiske gevinstane kan også vise seg illusoriske. Ved at EBM byggjer på reine diagnosar og forskingsdesign strippa for kontekstuelle spørsmål, kan ein kome til å utvikle helsetenester tilpassa dei som alt har best utsikter til god helse. Det er svært mange samansette og kompliserte helseplager utan evidensbaserte svar – og ei forskyving av ressursbruken bort frå desse vil vere lite tenleg samfunnsmessig sett. 

Eit skin av vitskap
Alle styringslogikkar elskar standardisering, og kan ein gi den eit skin av vitskap, er det ikkje til å undrast over at ein grip til slike. At fagfolk og profesjonar er med på ferda, skuldast nok at ingen torer å opponere når noko blir omtala som vitskapleg.

Isolert sett er det mangt som kan vere bra i evidensparadigmet, og at nokon lagar system som gir praktikaren lettare tilgang på kunnskap, er allment ein god ting. Paradokset er at evidenskonseptet sjølv representerer overtru, ei vitskapsovertru og ein styringshybris som framfor alt skuldast at ein ikkje skjønar denne kunnskapen sin karakter og dermed grensene i høve til praksis.

Evidenskonseptet er etter mitt syn nemleg ikkje særleg vitskapleg, sjølv om retorikken hevdar nettopp dette.

Først og fremst handlar «evidensforskinga» om ei relativ ateoretisk empirisk pragmatisme opphøgd som vitskapleg styringsgrunnlag for praksis. Dette kjem klart til uttrykk hos vår nasjonale EBM-produsent – Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten – når dei seier: «Kunnskapssenterets rolle vil særlig være knyttet til det å evaluere og måle, og ikke det å forstå mer grunnleggende mekanismer eller fortolke opplevelser og sammenhenger».

Det viktigaste er altså å dokumentere at noko verkar. Kvifor, som er vitskapen sitt fremste mål å finne ut av, har kome i bakgrunnen. Difor har evidenskonseptet ført til ein omfattande pseudovitskapleg varedeklarasjon av metodar og tiltak.

Katstrofalt
At ei medisinsk behandling er deklarert som evidensbasert, tyder dessutan enkelt sagt at ein på bakgrunn av gruppedesign kan seie at ho verkar for ein statistisk gjennomsnittspasient, uavhengig av kontekst. Men i klinisk praksis – eller anna menneskebehandling – møter ein ikkje gjennomsnittspasienten. Slike finst ikkje, dei er statistiske konstruksjonar.

Derimot møter ein den individuelle variasjonen og subjektiviteten ein i gruppedesigna har sjalta ut som feilvarians.

All medisin har også individuelle verknadsprofilar (og biverknad), og ser ein bort frå dette i klinikk, kan resultatet ikkje berre bli dårleg, men også katastrofalt. To sjuke med den same sjukdomen er framleis to forskjellige sjuke. I den kliniske verda kan ein heller ikkje kontrollere for konteksten. Det er den kompleksiteten ein arbeider i, og god klinisk etikk tilseier at ein bør utnytte denne til beste for pasienten.

Her er den evidensbaserte kunnskapen berre eit av fleire kunnskapselement som den gode praktikar må ta omsyn til.

Praksisproblem
Peter F. Hjort er kjent for å ha sagt om si eiga yrkesgruppe, legane, at dei er gode til å behandle sjukdom, men dårlege til å behandle sjuke menneske.

EBM og standardisering vil forsterke dette praksisproblemet. Avstanden til pasienten vil auke, og når fleire indirekte skal gjere sine interesser gjeldande i det kliniske romet, blir det mindre plass igjen til det personlege, fortrulege og tillitsfulle møtet mellom ein hjelpar og den ein skal hjelpe.

Det blir ikkje berre dårleg etikk av slikt, men også dårleg klinisk arbeid sidan vi veit at nemnte tilhøve utgjer 30–40 prosent av behandlingseffekta.

Evidenstyranni
Legekunsten har blitt avvikla, legen ein behandlingsteknokrat og vi alle som potensielle pasientar underlagt gjennomsnittets diktatur – alt under dekke av ein EDB-retorikk ikledd vitskapens klede.

Med ein allusjon til Richard Sennet sitt uttrykk «intimitetstyranni», herskar det eit «evidenstyranni». Tyranni må ikkje her mistydast som ein ytre tvang, men som noko meir subtilt slik det frå gamalt av – i politisk tenking – var eit synonym for «suverenitet».

Det er når alt blir tilvist eit felles, suverent prinsipp at det verkar tyranniserande. Og slikt tyranni kan oppstå på bakgrunn av ei tru eller overtyding som hevdar ein  bestemt målestokk for sanning som suveren. 

Kronikk, Dagens Medisin 21/07