Jakob Lothe, leder av Norsk Kiropraktorforening
RISIKOEN FOR disseksjon av arteria vertebralis ved manipulasjonsbehandling av nakken er, ifølge litteraturen, marginal, men debatten om hvorvidt nakkemanipulasjon er farlig eller ikke, lever fortsatt. Hvorfor?
I Dagens Medisin (14/2011) fraråder lege Huge Hognestad bruken av nakkemanipulasjon. Dette gjør han med referanse til en advarsel som Helsetilsynet ga en kiropraktor - etter at en pasient fikk vertebralarteriedisseksjon (VAD) i forbindelse med nakkemanipulasjon.
UTFORDRINGER. VAD er i utgangspunktet en svært sjelden hendelse, 1-2 per 100.000 (1, 2), som vanligvis inntreffer spontant.
Et mindretall av tilfellene rapporteres i sammenheng med brå hode- og nakkebevegelser, som ved hårvask, dansing og heriblant også manipulasjonsbehandling. Andre årsaker som er rapportert i litteraturen, er hosting, berg- og dalbanekjøring, golf og dykking (3).
Forskningsmessig byr det på klare utfordringer å påvise en årsakssammenheng mellom en ekstremt sjelden hendelse (VAD) og et svært vanlig fenomen (nakkemanipulasjon).
Derfor har man til nå ikke klart å estimere eksakt risiko, som i litteraturen er estimert fra 1 per 200.000 fysikalske behandlinger til 1 per 5,89 millioner nakkemanipulasjoner (4, 5).
KUNNSKAP. Den mest omfattende tilnærmingen til å få et svar, ble utført i Canada, hvor man systematisk gjennomgikk data tilsvarende 109 millioner personår for 39 millioner personer (6).
Funnene var i tråd med tidligere studier (7, 8) og viste en tilnærmet lik assosiasjon mellom VAD etter konsultasjon hos kiropraktor og lege. Det var markert økt forekomst av VAD blant personer under 45 år i begge grupper sammenlignet med normalbefolkningen.
Forfatterne konkluderte med at denne assosiasjonen skyldes at pasienter med nakkesmerter og hodepine fra VAD konsulterer kiropraktorer og leger nettopp for disse symptomene.
RETNINGSLINJER, JA TAKK. Norge har ingen nasjonale retningslinjer for å behandle nakkeplager. Norsk Kiropraktorforening imøteser at det utarbeides kunnskapsbaserte tverrfaglige retningslinjer - slik en har gjort for ryggsmerter. Så langt anbefaler internasjonale retningslinjer bruk av nakkemanipulasjon som en trygg behandlingsform (9).
Norge har rundt 1000 offentlige godkjente behandlere, kiropraktorer og manuellterapeuter, som anvender manipulasjon. Autorisasjon som kiropraktor bygger på utdanningskrav hvor differensialdiagnostikk, nevrologisk undersøkelse - og sikkerhet i forbindelse med utføring av behandling - står sentralt.
BEKYMRINGSFULLT. Svikter yrkesutøvelsen på ett eller flere av disse punktene, vil det medføre reaksjoner, som advarselen Hognestad referer til. Samtidig er det, i et pasientsikkerhetsperspektiv, bekymringsfullt at et økende antall behandlere uten offentlig godkjenning anvender nakkemanipulasjon.
Hva forteller forskningen oss så langt? At pasienter med nakke- og hodesmerter som oppsøker personell i førstelinjetjenesten, har høyere forekomst av VAD enn befolkningen for øvrig.
Alt helsepersonell i førstelinje har derfor et felles ansvar for å utvise stor årvåkenhet og bidra til tidlig diagnostikk ved mistanke om VAD. Et særskilt ansvar påligger helsepersonell som anvender nakkemanipulasjon.
LAV RISIKO. Vertebralarteriedisseksjon, som direkte følge av nakkemanipulasjon, inntreffer uhyre sjelden. Så sjelden at det til nå ikke har vært påvisbart ved epidemiologiske metoder som referert til over.
Uansett er risikoen mye lavere enn hva som normalt er akseptert i enhver medisinsk sammenheng, herunder vanlig medikamentell behandling for nakke og hodesmerter.
Referanser:
1) Lee VH, Brown RD, Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology 2006; 67: 1809-12
2) Schieving WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med. 2001; 344: 898-482
3) Kim Y-K, Schulman S. Cervical artery dissection: Pathology, epidemiology and management. Thrombosis Research 2009; 123: 810-821
4) Michaeli A. Reported occurrence and nature of compliactions following manipulative physiotherapy in South Africa. Aust J Physiother 1993; 39: 309-15
5) Haldeman S, Carey P, Townsend M et al. Arterial dissections following cervical manipulation: the chiropractic experience. CMAJ 2001; 165: 905-6
6) Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y et.al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: Results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine 2008; 33(4S): S176-S183
7) Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ, et al. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology 2003; 60: 1424-8
8) Rothwell DM, Bondy SJ, Williams JI. Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study. Stroke 2001; 32: 1054-60
9) Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G, Carrol L et.al. Treatment of Neck Pain: Noninvasive Interventions: Results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine 2008; 33(4S): 123-152