NASJONALT KUNNSKAPSSENTER for Helsetjenesten (NKH) har nylig publisert en 137-siders kunnskapsoppsummering om rehabilitering av brystkreftopererte. Rapporten omfattet behandlingsformene: 1) Fysioterapi, 2) Ulike former for fysisk aktivitet, 3) Ulike former for psykososiale tiltak, 4) Ernæring, 5) Komplementær behandling og 6) Sammensatte tiltak.
Hensikten med rapporten var å avdekke behandlingseffekt på fysisk funksjonsevne og psykologisk velvære.
Kort fortalt er NKH-rapportens hovedkonklusjoner at under brystkreftbehandling blir hevelse (ødem) ikke verre av fysisk aktivitet. Etter brystkreftbehandling gir fysisk aktivitet bedre livskvalitet og mindre trøtthet, mens kognitiv terapi gir bedre livskvalitet.
NKH-rapporten konkluderte videre med at det var usikkert om fysioterapi og andre behandlingsformer hadde effekt.
Svakheter og mangler
Hos brystkreftopererte som får hevelser, kan dette gi nedsatt skulderfunksjon fordi armen blir tyngre å løfte, bevegeligheten innskrenkes og huden blir mer utsatt for sår og infeksjoner. Noen pasienter føler også smerte og verk på grunn av hevelsen. Det er derfor hevet over tvil at hevelsen virker negativt både på funksjon og livskvalitet.
Etter min mening burde rapporten ha hatt et sterkere fokus på hva som kan redusere hevelsen.
Dessverre finner jeg ytterligere seks store og mindre svakheter ved NKH-rapporten: 1) Skjevdelt utredningsgruppe, 2) Diskutabel kategorisering av studier, 3) Problematisk vurdering av metodologisk kvalitet på studier 4) Irrelevant eksklusjonskriterium 5) Mangelfullt litteratursøk i fysioterapilitteraturen, 6) Manglende forståelse for ulikheter i sammensetningen av kontrollgrupper.
Skjevdelt utredningsgruppe
Utelatelsen av enkelte såkalte «stakeholders» strider mot god praksis for tverrfaglige kunnskapsoppsummeringer. De behandlingsformene som rapporten skulle vurdere, utøves ikke av leger, men av fysioterapeuter, psykologer, ernæringsfysiologer og alternative behandlere.
Det er derfor uforståelig at utredningsgruppen ble sammensatt av åtte leger - i tillegg til tre av NKHs egne forskere samt en person med idrettsfaglig bakgrunn.
Manglende balanse i utredningsgrupper for tverrfaglige kunnskapsoppsummeringer går dessverre ofte i disfavør av de behandlingsformene som ikke har utøvere representert.
Diskutabel kategorisering
Fysioterapi defineres uklart i rapporten, som viser en mangelfull forståelse for hva fysioterapi er. Fysisk trening av både generell karakter og funksjonstrening inngår ofte som en integrert del av en fysioterapi-behandlingspakke.
Flere studier som NKH-rapporten tilfeldig plasserer i kategoriene a) sammensatte tiltak, b) fysisk aktivitet og c) kognitiv behandling, inneholder behandlingsformer som fysioterapeuter anvender.
En studie av tøyningsøvelser er kategorisert som «fysioterapi», mens andre studier med fysioterapielementer, som utholdenhetstrening, aktiviserende fysioterapi og skulderøvelser, er plassert i kategorien sammensatte tiltak.
Problematisk kvalitetsvurdering
NKH satte en grense for inklusjon ved at studiene måtte oppfylle seks (55 prosent) av elleve oppfylte kriterier for metodologisk kvalitet.
Slike absolutte terskler for inklusjon av studier frarådes av mange eksperter, fordi målefeilene ved kvalitetsscoring har vist seg å være for store. Eksempelvis vurderte Pedro-databasen ved universitetet i Sydney en av NKHs ekskluderte fysioterapistudier til å tilfredsstille 60 prosent av deres kvalitetskriterier.
Irrelevant eksklusjonskriterium
NKH har også brukt et eksklusjonskriterium som forutsatte at alle forsøksgrupper måtte ha mer enn 20 pasienter.
En slik antallsbegrensning fant jeg eksempelvis ikke i Cochrane-bibliotekets kunnskapsoppsummeringer for kreftbehandling, og det er heller ikke med på de vanligste sjekklister for metodisk kvalitet. Eksklusjonslisten i NKH-rapporten avdekker at dette kravet har gått særlig ut over studier med fysioterapi. Ni av de ekskluderte studiene brukte nemlig behandlingsformer som kan inngå i en fysioterapi-behandlingspakke.
Mangelfull gjennomgang
NKH-rapporten identifiserte totalt 19 fysioterapistudier, hvorav syv studier ble inkludert i NKHs konklusjon. Eksklusjonslisten viser at tre fysioterapistudier ble ekskludert for lav kvalitet, mens ni ble ekskludert for lavt antall i forsøksgruppene.
Et raskt søk gjennom Pedro-databasen avdekket at det mangler en rekke randomiserte kontrollerte studier av fysioterapi med brystkreftopererte. Jeg fant ytterligere 21 randomiserte kontrollerte fysioterapistudier på brystkreftopererte som tilfredsstilte inklusjonskriteriene i NKH-rapporten. Men de var verken inkludert av NKH-rapporten eller fantes på NKHs liste over 137 ekskluderte studier.
Ulike typer kontrollgrupper
Studiene med fysisk aktivitet sammenligner mot kontrollgrupper som får ingen behandling, og NKH konkluderte med at fysisk aktivitet ga ingen signifikant økning av hevelsen. Men generell fysisk aktivitet ga heller ingen positiv effekt på hevelsen.
For de inkluderte fysioterapistudiene sin del sammenlignet disse mot kontrollgrupper som fikk en antatt effektiv behandling. I disse studiene ble hevelsen signifikant redusert med henholdsvis 43 prosent, 55 prosent og 60 prosent etter en behandlingsperiode på to-fire uker. To av studiene viste i tillegg signifikant bedring på funksjonsmål, mens en av studiene også fant effekter på livskvalitet og smerte.
Ingen av de andre behandlingskategoriene i rapporten kan vise til slike effekter på hevelse, men dette nevnes ikke i NKH-rapporten.
Konklusjonen bør avvises
NKH-rapportens konklusjoner om manglende dokumentasjon for effekt av fysioterapi baserer seg på en svært mangelfull kunnskapsoppsummering hvor tre firedeler av fysioterapilitteraturen er utelatt uten forutgående kvalitetsvurdering.
Rapportens konklusjon om fysioterapi bør derfor avvises inntil en ny og grundigere gjennomgang foreligger. Kvaliteten på NKH-rapporten kunne antakelig ha blitt vesentlig bedre hvis utøvende fysioterapeuter hadde vært inkludert i utredningsgruppen.
Jeg frykter at summen av de påpekte forhold kan svekke fysioterapeuters tillit til NKH som upartisk og objektivt organ i fremtidige tverrfaglige kunnskapsoppsummeringer.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 08/09