Ole-Erik Iversen, Professor, overlege ved Institutt for Klinisk Medisin, Seksjon for Gynekologi og Obstetrikk, Kvinneklinikken ved Haukeland Universitetssykehus
HURRA, VI ER verdensmester i behandling av livmorhalskreft. Men kan det vare? Nylig var denne gladnyheten toppsak i alle medier. Litt malurt i begeret er på sin plass av flere grunner. De gledelige nyhetene nå er et resultat av fremsynte, viktige og riktige beslutninger tatt tidlig på 1990-tallet etter 30-årig tornerosesøvn. Vårt ansvar nå er å være like dyktige når resultatene av våre beslutninger skal vurderes om 20-30 år.
Det er trolig hovedsakelig vårt 15 år korte screeningprogram, sammen med en optimalisert, men internasjonal standardbehandling, som er forklaringen. Det er vanskelig å tro at vi kan gjennomføre den delen så mye bedre enn andre. De 30 årene forut for dagens program, som startet i 1995, bør helst ties i hjel. Vi tok like mange prøver årlig som våre naboland, men med svært begrenset effekt fordi store deler av kvinnene aldri ble undersøkt. Myndighetene «arkiverte» tre utredninger med entydige anbefalinger.
Først da Kreftforeningen i 1992 bevilget fem millioner kroner til å utrede et program, kom saken ut av dødvannet.
TILLEGGSGEVINST. Nå deltar nesten 80 prosent av kvinnene i aktuelle aldersgrupper i programmet. Hos de 20 prosent som ikke deltar, oppstår hele 200 av de i alt 300 nye tilfellene årlig. Vi har forbedret resultatene og redusert kostnadene ved en mer målrettet strategi. Til forskjell fra mammografi kan forstadier i livmorhalsen påvises, og når de behandles, forhindres kreftutvikling.
3000 kvinner behandles (koniseres) årlig for forstadier, og dette hindrer i størrelsesordenen 500-1000 nye krefttilfeller årlig. Dette er en enorm tilleggsgevinst ut over at vi har verdens beste behandlingsresultater for dem som har utviklet kreft.
Den mest sannsynlige forklaringen på de gode resultatene er at krefttilfellene oppdages tidligere, og da er overlevelsen best.
TRUSSELEN. Vårt velfungerende screeningopplegg er nå dessverre truet av myndighetene selv, selsomt nok av ny lovgiving i 2002 som gis tilbakevirkende kraft til prøver registrert fra 1992. Datatilsynets pålegg om at individuelt skriftlig samtykke må foreligge fra alle før informasjonen om hvem som har tatt celleprøve kan lagres, kan medføre at mange millioner prøvesvar må slettes.
Knapt noen er i tvil om at det er frivillig både å bestille legetime og la seg undersøke for å ta prøve, selv om mange kvier seg. Med et pennestrøk - en forskriftsendring - kunne trolig denne saken, som har skapt internasjonal oppsikt, ha vært løst. Konsekvensen blir at Kreftregisteret da ikke kan purre de kvinnene som ikke har tatt prøve fordi registeret ikke vet hvem de er. Da må vi regne med at oppslutningen faller drastisk - og intet kan sammenlignes med høyt oppmøte for nasjonale behandlingsresultater. Konsekvensen er at det blir flere nye tilfeller enn i dag, de oppdages i mer avanserte stadier - og selvfølgelig med dårligere behandlingsresultater.
Nær 100 prosent av alle tilfellene av livmorhalskreft skyldes kronisk HPV-infeksjon. De fleste har slik virusinfeksjon gjennom livet som kroppen nedkjemper. Av alle kvinner får cirka ti prosent påvist behandlingstrengende forstadier, og én-to prosent får livmorhalskreft. Forekomsten av HPV- infeksjoner har i vår del av verden, også i Norge, økt med 500-1000 prosent de siste 30-40 årene.
Også menn utvikler HPV som er forårsaket kreft, i USA nå flere nye tilfeller enn livmorhalskreft.
KOM FOR SENT. Nå kan vi vaksinere mot de to hyppigste og farligste HPV-typene (HPV 16 og 18), som forårsaker cirka 50 prosent av forstadiene og 70 av krefttilfellene. Mens vi i Norge tilbyr vaksine til kun et årskull (12-åringene), har Sverige bestemt seg for seks og Danmark for fjorten årskull. Med dagens vaksinepolitikk får vi ikke nytte av vaksinasjonen i screeningprogrammet før 2023, når de først vaksinerte har blitt 25 år. Husker vi betydningen av forebygging? Begrunnelse: Dårlig økonomi.
Dagens celleprøve er en vel 50 år gammel teknologi. Når vi nå vet at det er HPV-viruset som er den sentrale risikofaktoren, er det gjort store studier i seks ulike land med entydig konklusjon: HPV-testen er helt overlegen celleprøven idet den øker påvisning av dem som trenger nærmere utredning fra cirka 70 til vel 90 prosent, samtidig som intervallet kan økes fra tre til seks år. Halvering av prøvemengden og med mulighet for automatisering dag og natt, også i helger.
Et enstemmig forslag fra to offentlige utvalg (Hagmar og Vintermyr) har anbefalt at vi i fire fylker skulle utføre en implementeringsstudie fra 2013 (fase 4). Helsedirektoratet var enig og foreslo prosjektet overfor HOD. Svaret var negativt.
Dagens screeningprogram kom 30 år for sent, vi var en internasjonal sinke. Det kostet hundrevis av norske kvinner livet og mange flere unødig lidelse. Nå kunne vi med løftet hode ha gått i tet med å utvikle det som utvilsomt blir morgendagens screening opplegg, og helt nødvendig når de HPV-vaksinerte skal screenes. Dette er allerede en realitet i for eksempel Australia, men vi har dessverre enda tolv år på oss fordi vi vaksinerer så få.
FORTJENER BEDRE. Vi er et lite land, men en registerstormakt - her kunne vi eksportere etterspurte forskningsresultater. Med de samme forutsetninger kunne vi og tilby ny kostbar terapi i kontrollerte populasjonsbaserte fase 4-studier. Jeg viser til debatten om målrettet terapi ved malignt melanom til 800.000 kroner per år. Eksemplene på at resultatene fra fase 3-studiene ikke alltid holder i møtet med «det virkelige liv», er mange. Food and Drug Administration (FDA) i USA fjernet forleden anbefalingen av kostbar bevacizumab (Avastin) ved brystkreft fordi effekten var dårligere og bivirkningene alvorligere enn det som var funnet i studiene som lå til grunn for godkjennelsen.
Som mangeårig forsker og kliniker med hovedvekt på underlivskreft, synes jeg norske kvinner fortjener bedre, også i fremtiden. Som det fremgår, er det dessverre gode grunner til å anta at så ikke vil være tilfelle. Men det er ikke for sent å justere kursen - hvis man vil. Med andre ord: Vi får sole oss i glansen mens vi kan - det er dessverre ikke grunn til å tro at det vil vare.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 21/2011