Liv H. Rygh, seniorrådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
Geir Bukholm, avdelingsdirektør, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
MANGELFULL KVALITET og resultatoppnåelse i sykehus har lenge bekymret politikere og helsemyndigheter i mange land. Institute of Medicine’s rapporter To Err is Human og Crossing the Quality Chasm fikk enorm oppmerksomhet både i USA og Europa da de kom i 1999 og 2001. Titlene henviser til både alvoret i situasjonen og visjonen om et nytt og bedre helsevesen.
At visjonen ikke ble virkelighet, understrekes av Harvey V. Fineberg, president i the Institute of Medicine (IOM), i en rapport fra 2006: «Vi kan ikke vente lenger». Dette er nøyaktig samme ordene som 1999-rapporten ble avsluttet med.
Omfattende kvalitetsreform
Også i Norge er politikerne bekymret og utålmodige. Høyres stortingsrepresentanter, Erna Solberg, Inge Lønning (H) og Sonja Irene Sjøli, foreslår nå å endre dagens profesjonsbaserte evalueringssystemer ved å innføre ordninger som i realiteten vil svekke denne autonomien betydelig.
Større åpenhet omkring kvalitetsforskjeller mellom ulike institusjoner er nøkkelord i et representantforslag fra januar. De foreslår obligatorisk «kvalitetssertifisering» av alle norske sykehus og har da trolig både sertifiserings- og akkrediteringsordninger i tankene. Sammenligninger på sykehusnivå av en rekke kvalitetsindikatorer, som dødelighet etter sykehusbehandling, ønskes offentliggjort. Informasjonen skal benyttes som grunnlag for oppgavefordeling mellom sykehusene.
I et intervju i Aftenposten 1. februar går Erna Solberg inn for å innføre en sertifiseringsordning lik den engelske. Der rates sykehus etter et felles sertifiserings- og revisjonssystem for kvalitet, som også har økonomiske incentiver knyttet til seg.
Innsyn i tjenestekvalitet viktig
Etter senere års omfattende strukturreformer er vi enig i at oppmerksomheten nå bør rettes mot kvaliteten i sykehusene.
Vi støtter derfor tanken om et målrettet kvalitetsforbedringsprogram som bygger på gode kvalitetsmålinger. Kvalitetsmålinger er avgjørende for at fagmiljøene, sykehusledelsen og helsemyndighetene skal få informasjon om hva helsetjenesten yter, og for å identifisere områder for forbedring og hva man oppnår med økt ressursinnsats. Publikum bør også få bedre kunnskap om helsetjenestens kvalitet, både på sykehusnivå og på nasjonalt nivå.
I motsetning til mange vestlige land har Norge i dag nesten ikke data for disse formålene.
Erfaringer - og konsekvenser?
Når politikere foreslår en slik omfattende reform, er det er likevel naturlig å spørre om det foreligger kunnskap om hvilke effekter og mulige utilsiktede konsekvenser de foreslåtte ordningene kan medføre. Hvilke erfaringer har man i land der denne type system er innført? Hva koster det å få på plass og drifte slike ordninger? Hvilke prinsipper bør utviklingen av et nytt norsk kvalitetsmålingssystem bygge på?
Som ledd i å følge med på internasjonal forskning og erfaring, har Kunnskapssenteret nylig gjennomført en evaluering av et utvalg nasjonale og overnasjonale kvalitetsmålingssystemer. Utredningen viser at det er stor variasjon i tilnærmingene som er valgt, blant annet i forhold til omfang og faglig ambisjonsnivå og hvilke økonomiske ressurser som er satset for å etablere og opprettholde systemene. Men det er et paradoks at flere av systemene, som har som målsetting å bidra til offentlig innsyn i tjenestenes kvalitet, selv fremstår som lite transparente når det gjelder beslutningsgrunnlaget for valg av policy og metodetilnærminger. Vi bør vokte oss vel for å videreføre dette ved ukritisk å «blåkopiere» andre lands system.
Rammeverk - og kostnader
Utvikling av et helsepolitisk rammeverk, som ivaretar hensynet til norsk kontekst, og som sikrer innsyn når det gjelder prinsipielle beslutninger, er viktig for legitimitet og tillit til systemet.
Sertifiserings- og akkrediteringsprogrammene for sykehus har de senere årene endret seg raskt fra en frivillig, konfidensiell modell for organisasjonsutvikling, til offentlig finansierte systemer for styring og offentlig innsyn. Ikke minst gjelder dette i europeiske land. Om det franske systemet ANAES, skriver CD Shaw i 2006 at det er «ekspansivt ambisiøst og innovativt, men også byråkratisk sendrektig og kostbart». Det stadig økende antallet målepunkter som tjenestene skal rapportere på, oppfattes noen steder som et problem.
I litteraturen påpekes også at det finnes svært lite forskning om sertifiserings- og akkrediteringsprogrammenes kostnadseffektivitet. Dette er overraskende, tatt i betraktning hvilken tidsbruk og økonomiske ressurser som satses, og hvordan de vektlegges av myndigheter i mange land.
Uheldige effekter?
Flere kommentatorer setter søkelyset på at målkrav som er beregnet for bestemte pasientgrupper som helhet, kan komme i konflikt med den enkelte pasientens behov og interesser. Slik settes klinikeren i et dilemma, som i verste fall kan føre til uheldig og kostnadsdrivende behandling. Et eksempel er resultatkrav om at en høy andel pasienter med visse diagnoser skal oppnå bestemte laboratorieverdier.
For klinikere som ønsker ressurser til sitt fagområde, synes dette viktig. Likevel risikerer man å opprettholde det konvensjonelle presset om at man skal gjøre absolutt alt for absolutt alle, uten hensyn til kostnader og pasientpreferanser.
Det er også et tankekors at man ofte bestemmer seg for det som er enklest og lettest å måle, uten å vite om dette fører til kvalitetsforbedring på mer sårbare områder. Fokus og ressurser rettes så mot det som måles, og det som måles, forbedres. Således settes grunnleggende prioritetsprinsipper til side når det gjelder å allokere begrensede ressurser innen helsevesenet.
Offentlig utredning
Etter vårt syn innebærer utviklingen av kvalitetsmålingssystem for sykehus problemstillinger av stor samfunnsinteresse. Uansett om svært ressurskrevende eller mer pragmatiske løsninger velges, vil dette få konsekvenser: i forhold til pasientene, helsepersonellet og til kvaliteten i det evalueringssystemet som etableres.
Vi er enig med politikerne i at gode systemer for kvalitetsmåling må etableres i Norge. Men vi håper at Høyre-representantenes forslag - og den videre behandlingen i Stortinget - vil vise at det er behov for en grundig utredning på dette feltet.
Dette kan trolig best gjennomføres ved en offentlig utredning.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 05/09