Bente Jannie Male, arbeider med en doktorgrad ved Reading University- Henley i UK. Mastergrad i helseøkonomi og -ledelse fra UiO og mastergrad fra BI med hovedoppgave om HF-styrene
DET STILLES STADIG spørsmål om hvordan helseforetakene (HF) styres, og om statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsens rolle som helse- og omsorgsminister i forhold til rollene styrene og lederne har i HF. Med bakgrunn i situasjonen savner jeg imidlertid et mer helhetlig blikk.
Det er ti år siden staten overtok ansvar og eierskap. Sykehusene fungerte ikke godt nok og myndighetene tok mål av seg å finne en mer hensiktsmessig måte å organisere og styre sektoren på, som mange påpekte hadde feil fokus og uklare ansvarsroller i fylkeskommunen.
Intensjonen var å ta et sterkere styringsgrep på helsetjenestens struktur, samtidig som helseforetakene (HF-ene) skulle få større ansvar og frihet. Helseplanarbeidet ble flyttet fra fylkene til regionale helseforetak (RHF) som ble strategiske omstillingsmotorer og eiere av HF på vegne av departementet. Forarbeidene viser til viktigheten i å skape større avstand mellom politiske myndigheter og ledere i helseforetakene for å redusere politisk detaljstyring.
Reformen brakte mange virkemidler, som nye lover og konkurransestimulerende mekanismer, for å regulere og bidra til effektivisering av sektoren. Den ble innført med noe forståelse om begrenset oversikt og kunnskap om konsekvenser i det politiske miljøet, og i tro på at eventuelle problemer lot seg løse underveis. Dette har medført at man kom skjevere ut på hoppkanten enn forutsett. Behovet for konsekvensutredninger ble tydelig, men som ville ta tid å skaffe og uten garanti om at man kom til politisk enighet.
ÅRSAKER OG VIRKNING. Myndighetene var ikke klar over en potensiell konsekvens som innebar at reformens samlede virkemiddelbruk på ett tidspunkt kunne gi EU grunn til å stille spørsmål om sektoren ble konkurranseutsatt så mye at sykehus i EU kunne være berettiget til «markedet» med bakgrunn i EØS-avtalen. Da potensielle konsekvenser ble gjort kjent, justerte Stoltenberg I-regjeringen sin politikk. Et eksempel er pasientenes rett til fritt sykehusvalg på samme behandlingsnivå, jamfør «pasientrettighetsloven», hvor det fremgikk at de private sykehusene skulle inngå i valggrunnlaget.
I starten ble det lagt vekt på å oppmuntre pasientene til å bruke retten og gjøre kjent at pengene følger pasienten - for å skape konkurranse mellom både offentlige sykehus og private. Formelt sett står rettigheten tilsynelatende fast, men endret på et avgjørende punkt med virkning fra i sommer i § 2-4; «Det er en forutsetning at institusjonen eies av et regionalt helseforetak eller har avtale med et regionalt helseforetak som gir pasienten en slik valgrett».
Slik har myndighetene fjernet «faren» for konkurranse. Pasientene synes heller ikke å oppleve reell valgmulighet, hvor de ofte blir satt på voksende ventelister ved sitt «lokale» sykehus.
KURSENDRINGER OG TÅKELEGGING. Betraktningsmåten var de første årene preget av å se på sektoren som et marked hvor ulike aktører ble invitert til å ivareta sine interesser. Myndighetene møtte utfordringer i å finne balansen mellom politisk kontroll og hensiktsmessige reguleringer.
Samlet sett innebærer endringer en reversering av reformen. Statsråden(e) innså at forutsetningene reformen var initiert på, ville gi konsekvenser koalisjonsregjeringen ikke ønsket, men dette uten å være åpen om det for befolkningen. Med bakgrunn i at vi fikk en rødgrønn regjering, er det kanskje ikke overraskende. Men selv Stoltenberg I-regjeringen var med i forarbeidet til reformen på å bestemme reformens innhold og virkemiddelbruk.
Tåkelegging av vesentlige feilvurderinger, og påfølgende politisk kursendring, er også en av årsakene til forvirringen og kaoset vi observerer i sektoren. Dette bidrar til at aktører i sektoren legger ulike forutsetninger til grunn og trekker dermed i ulike retninger.
HYPPIGE STATSRÅDSKIFTER. Bakgrunnen for samhandlingsreformen er flaskehalsene mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, problemer som i stor grad har vært nærværende i mange tiår, og behovet for en samhandlingsreform kan riktig nok sies å være mer enn moden. Men vi lar vi oss forlede til å tro at dette er nye problemer som bare venter på «riktig» minister og regjering til å rydde opp.
Samhandlingsreformen og sykehusreformen burde ha vært vurdert under ett for å øke sannsynligheten for en vellykket gjennomføring. Siden reformens inntreden har det vært fem helse- og omsorgsministre; i snitt en ny statsråd hvert andre år, hovedsakelig i den rødgrønne regjeringen. Med så ulik tilnærming statsrådene har hatt, blir hyppigheten i utskiftningene en utfordring. Slik kan verken nåværende regjering eller Stoltenberg I-regjeringen fraskrive seg ansvaret. Hvorvidt det først og fremst er styrene og lederne som bør gå, er jeg derfor ikke sikker på. Og kanskje heller ikke nåværende statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsen.
MANGLENDE KONSISTENS. Vi kjenner til sammenslåinger av avdelinger/sykehus som var funnet faglig forsvarlig, for eksempel Sykehuset Sørlandet HF og i Innlandet HF, hvor daværende statsråd overstyrte beslutninger tatt av HF-lederne når situasjonen tilspisset seg med lokale protester.
I noen regioner hvor befolkningen har forholdt seg roligere, synes endringer med større hell gjennomført. Nåværende statsråd kan i så måte synes mer konsekvent enn tidligere statsråder om upopulære politiske standpunkter, jamfør problemene tilknyttet sykehussituasjonen i Møre og Romsdal.
Jovisst er en reform som dette krevende, og demokratiet møter vel her sin begrensning. Men politiske ulike meninger om, og potensielt skiftende politisk styring minst hvert fjerde år om mål og virkemiddelbruk, kan i seg selv være en god grunn til å stille spørsmål om sektoren gis ro og mulighet til å gjennomføre nødvendige krevende omstillinger. Helseministrene har i varierende grad vært tro mot sentrale forutsetninger opprinnelig uttrykt selv innen samme regjering. Dette har igjen ført til manglende kontinuitet, langsiktighet og konsistens i politikken.
RIKTIG DIAGNOSE. Når en regjering trekker tilbake bruken av enkelte virkemidler og modererer bruken av andre, i tillegg til å innføre ytterligere andre store og kraftfulle endringer i løpet av så vidt få år, er det ikke til å undres over at man skaper forvirring rundt mangel på måloppnåelse - og en ny diskusjon om reformen er feilslått. En kjent metafor i medisinen er at det er viktig å stille riktig diagnose for å være i stand til å kurere sykdommen. Det er ikke tilstrekkelig å behandle symptomene. Det er også en gyllen regel om ikke å innføre for mange nye medisiner på kort tid slik at vi kan se om pasienten responderer på behandlingen; og sluttlig foreta en helhetsvurdering om behandlingen virker. Kan ikke dette også være gyldig for politisk styring av helsesektoren?
Hvordan ville situasjonen være for andre virksomheter med staten som majoritetseier, som Statoil eller Telenor, med slike politiske forutsetninger?
Helsesektoren er en sektor med mye følelsesmessig ladning i befolkningen. Ulike meninger om veien til selv felles mål er jo det som politikk handler om. Spørsmålet er om ikke reformer som dette bør gjennomføres på et størst mulig reell tverrpolitisk grunnlag som gir langsiktighet og kontinuitet over tid.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 16/2011