SVERRE RØRTVEIT, spesialist i allmennmedisin, kommunelege 2 i Austevoll
ER DET KJEKT med legevakt? Dette spørsmålet stiller den erfarne kommunelegen og legevaktlegen Eric Mills i Dagens Medisins bilag «Allmennlegen» (11/2010). Det fremgår i kronikken at det var kjekt før, men at mange faktorar gjer at det ikkje er kjekt lenger.
Mills gjev faktorane navn: Store legevaktdistrikt, som framstår som negativt trass i at det betyr færre vakter. Færre kontaktar med dei akuttmedisinske tilfella - for ambulansen tek dei først - og dermed gradvis synkande akuttmedisinsk kompetanse. Framande ambulansearbeidarar - og slett ingen teambuilding. Nattarbeid vert tyngre til eldre ein blir. Ikkje-oppdaterte pasientjournalar på legevakt. Det moderne samfunnet gjev større risiko for å møta trugande pasientar. Dei tragiske pasienthendingane følest meir mentalt belastande når ein blir eldre og dessutan har eit større legevaktdistrikt.
Slitarar og kvardagsheltar
To moment som Mills dreg fram, er kanskje essensen av det føregåande: Kjensle av at legevakt stel mykje av tida frå familien og fritida. Og den slitasjen som han føler, vert eit påtrengande problem for legekollektivet som utgjer vaktordninga, dersom han skulle ønska å trekka seg ut av legevakt.
Eg har høyrt mange liknande beretningar, og forstår dei og har sympati for dei. Dei kjem frå primærhelsetenesta sine slitarar og kvardagsheltar som har ytt pasientane i kommunen og legevaktdistriktet sitt enorme tenester, dag som natt som helg, over svært mange år.
Eg òg er i denne situasjonen, som mangeårig kommunelege, fastlege og legevaktlege i øykommunen Austevoll. Me er ikkje svært mange menneske, og me har slett ikkje noko fastlandssamband og må utgjera vår eiga legevaktordning.
Påfyll - mot slitasje
Men eg føler ikkje same slitasje som Mills. Eg veit at legevaktkontaktane byr på ei spennande og uføreseieleg blanding av tilsynelatande banalitetar (hyppig), middels alvorlege og svært alvorlege (sjeldnare) ting, og at eg alltid får gode, tillitsfulle og tilmed ofte humørfylte samtalar med pasientar og pårørande. Påfyllet er med andre ord større enn slitasjen ved å ha hyppig vakt.
Det kan henda at eg er heldigare stilt enn Mills for fleire av dei ytre faktorane han har trekt fram: Legevaktdistriktet vårt er ikkje stort, me har lang tradisjon for at legen og ambulansen rykker ut til akuttpasientane samstundes, me har oppdatert journalsystem med fullstendige opplysningar. Nokre subjektive faktorar er kanskje annleis: Me bygger lokalt akuttmedisinsk team med sams trening sjølv om dei fleste ambulansearbeidarane har andre heimkommunar, og tradisjonen vår gjer at legen føler prestisje ved å vera aktiv i diagnostikk og tiltak heime hos den kritisk sjuke eller på ein skadestad.
Ansvaret
Hovudpoenget trur eg likevel ligg i korleis profesjonen vår, allmennlegestanden, og også storsamfunnet, ser på og verdset legevakt. Eg meiner at legevakt og allmennmedisinsk akuttmedisin er eit av dei definerande domena for det å vera allmennlege. Den opphavelege grunngjevinga for kvifor det i det heile teke er trong for legefunksjonen, er at me skal vera der, og ta eit ansvar, når liv eller helse står meir eller mindre brått på spel. Den grunngjevinga meiner eg framleis er viktigare enn å vera oppdatert i diverse handlingsprogram for kroniske sjukdommar - som ikkje er uviktig - og irrgangane i NAV-reglementa, legemiddelrekvireringsprosedyrene og finesser i datasystema.
Eg erfarar at mange av kollegene ser på legevakt som traurig rutine med snørr og tårer. Eg er ganske sikker på at det kjem av at dei er organiserte på vis som gjer at dei ikkje kjem i kontakt med det store spekteret av akuttmedisinske kontaktårsaker i samfunnet, fordi desse pasientane havnar i ambulansesystemet eller på sjukehusakuttmottaket utan at legevaktlegen veit om det. Mange synes det er bra, for det betyr mindre arbeid for legevaktlegen. Men det filtrerer også vekk kontakten med det verkelege livet i akuttmedisinen, og det hindrar legevaktlegen i å oppnå den befriande kjensla av meistring, kompetanse - og at det er naturleg å ta ansvar i vanskelege situasjonar.
Realistisk situasjonsvurdering
Kristian Lexow, som er leiar for Norsk Resuscitasjonsråd, har ein kommentar til Mills sitt innlegg, i same avis. Lexow målber liknande otte som eg gjer her. Men eg er redd han gjer ein alvorleg feil i eitt av punkta sine. Han vektlegg at legen sin vurdering er viktig ved «gule» og «grøne» responsar, medan han tykkjest meina at det er greit nok at ambulansen ordnar opp utan legemedverknad ved dei «raude» responsane. Dette synes eg verkeleg er heilt gale.
I oppsummeringa av eit materiale over all akuttmedisinsk aktivitet i kommunen min over to år (Tdnlf 8/2009), viste eg og medforfattar Steinar Hunskår at ved raude responsar sendt frå AMK, vurderte allmennlegen alvoret som reelt raud respons - i tydinga mogeleg livstruande - i 61 prosent, ved meldingsmottaket. Ved legen si undersøking vurderte ho/han situasjonen som mogeleg livstruande i 33 prosent av dei tilfella der AMK initialt vurderte situasjonen som mogeleg livstruande. Oppjustering av vurdert situasjonsalvor frå meldingsmottak til undersøking skjedde i 11 prosent.
Med andre ord er legen si kompetente vurdering heilt sentral i å etablera ei realistisk situasjonsvurdering ved mogelege kritiske tilfelle. Ambulansepersonell er dyktige på visse prosedyrer, men diagnostikk er minst like viktig ved raude responsar, og der er det legen som er nøkkelpersonen.
Legevakthandlingsplanen
Mills og Lexow nevner ikkje i innlegga sine det viktige plandokumentet som vart framlagt vinteren 2009; Forslag til handlingsplan for legevakt. Dokumentet er grundig og går nøye inn på mange av dei problemstillingane som Mills og Lexow skriv om. I det heile teke har legevakthandlingsplanen vore alt for lite diskutert og kommentert, og eg veit ikkje om noko anna enn at Helsedirektoratet eller Helsedepartementet har den liggande i ei skuff.
I planen går svara på nokre av Mills sine punkt i begge retningar. Interkommunale legevakter blir vektlagt. Samstundes at legevakt er plikt, noko som burde minka belastninga. Trening i akuttmedisin blir tilplikta, og legeutrykking saman med ambulansen i akuttilfella blir tilplikta. Samlokalisering av ambulanse og legevakt, og legevaktbil med eigen sjåfør for sjukebesøk. Desse forslaga burde auka legedeltakinga i lokalsamfunns-akuttmedisinen, og gjera legevakt til noko som følest trygt for dei involverte.
Hovudspørsmålet har Lexow formulert: Ønsker allmennlegane utmelding frå all akuttmedisin? Mi meining er altså nei, tvert om må me erobra den attende. Det står om det noko av det vesentlegaste i legegjerninga si sjel.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 13/10