Dårlige helseregistre er verre enn ingen registre!

GEIR HOFF, forskningssjef, professor dr.med. UiO/Kreftregisteret/Sykehuset Telemark HF
MICHAEL BRETTHAUER, lege dr.med. VED Medisinsk avdeling, Rikshospitalet/Kreftregisteret

LOVER OG REGLER og fortolkningen av dem skal tjene befolkningen de er laget for - spesielt for å sikre rettighetene for de svakest stilte. Vi er alle tjent med at kvaliteten på våre helsetilbud er best mulig.

Det påligger hvert helseforetak å sikre kvaliteten på tjenestene de tilbyr. Dette betyr mer enn bare å korte ned ventelister og hente inn spørreskjemaopplysninger om at 95 prosent av pasientene er såre fornøyde. Innen mange områder i medisin finnes det velutprøvde og anerkjente sett av kvalitetsindikatorer.

Dessverre er det i norsk helsevesen sjelden satt av ressurser til måling av dem. Ofte er det opp til lokale ildsjeler å sette opp, og drive, kvalitetssikringsprogrammer.  Imidlertid er det ofte uhensiktsmessig å gjøre dette kun internt ved ett helseforetak. I Norge ønsker vi likt tilbud for alle - uavhengig av helseforetak, lokale eller regionale grenser. Da må vi ha institusjonsovergripende, helst nasjonale kvalitetsregistre.

Sikring av personvern
Diskusjonen om helseregistre har i det siste dreid seg om sikring av personvern i forbindelse med registrering av helseopplysninger i nasjonale helseregistre.

Det er av avgjørende betydning at personvernet ivaretas, men det er etter vår mening en feilvurdering å tro at dette krever ikke-personidentifiserbare registre.  Tvert imot, helseregistre som ikke er personidentifiserbare, tjener i liten grad målsettingen, nemlig å øke kunnskapsnivået om forekomst, behandling og prognose av sykdommene og tilstandene som skal registreres.

Krav om avidentifisering vil gjøre det umulig å følge pasienter over tid, koble data fra forskjellige registre for å finne for eksempel dødsårsak eller forekomst av kreft i fremtiden. Men det er nettopp disse data for utkomme som er viktige for å belyse kvaliteten av norsk helsevesen.

Egen database
Pasientjournaler er lite egnet som kildemateriale for kvalitetsarbeid - de elektroniske pasientjournalene er ikke tilstrekkelig strukturert. Det må ofte opprettes en egen database - og noen må ha ansvar og tid til å bygge den opp og bruke den som et forbedringsverktøy.

Innenfor hvert helseforetak holder det med å melde opprettelsen og bruk av slike databaser til personvernombudet - pasientsamtykke kreves ikke. Men straks et kvalitetssikringsprosjekt blir institusjonsovergripende og pasient-
informasjon skal sendes til et 
felles register utenfor det juridisk definerte helseforetaket, trengs det konsesjon fra Datatilsynet og «uttrykt samtykke» (les: skriftlig samtykke) fra hver pasient.

Alternativet er avidentifisering av alle registerdata, som vil gjøre det umulig å følge pasientene over tid for å fange opp komplikasjoner.

I det nasjonale kvalitets-
sikringsprogrammet for gastrointestinal endoskopi, Gastronet (www.kreftregisteret.no/gastronet), har vi erfart at de som er mest utsatt for komplikasjoner, lettest glipper unna registrering. Dette gjelder de vanskeligste undersøkelsene, eldre med mange lidelser og dårlig syn som må forklares innholdet i samtykkeskjemaet, og nye landsmenn.

Vi ønsker ikke å ha et «feel good»-register hvor de mest utfordrende undersøkelsene/behandlingene ikke blir registrert. Ingen, i hvert fall ikke pasientene, er tjent med et glansbilderegister som underslår behov for forbedring og gir et falskt bilde av at alt er såre vel og ingen forbedringstiltak nødvendig.

Et paradoks
Det er et paradoks at det for et kvalitetssikringsprogram som skal sikre kvaliteten ved alle helse-
foretak, kreves konsesjon og samtykkeerklæring med stor fare for å få et dårlig verktøy for kvalitetsutvikling, mens slike krav ikke stilles for det samme registeret innad i hvert helseforetak. Dersom alle helseforetak i Norge hadde vært slått sammen til ett helseforetak, hadde vi ikke hatt dette problemet. 

Lokale kvalitetsregistre ved hvert enkelt helseforetak vil kreve uforholdsmessig store ressurser, og nytteverdien vil være begrenset i forhold til nasjonale registre. For å få slike registre til å tjene målsettingen om best mulig kvalitet i helsetilbudet til pasienter i Norge, må de gjøres personidentifiserbare uten samtykkeerklæring.

Dette er ikke mulig uten politisk forståelse for konsekvensene og vilje til å tilpasse lover og regler til befolkningens (pasientenes) behov for kvalitetssikring av helsetilbud.

Konsekvenser
Dette kan bli følgene av krav om samtykke til kvalitetssikringsregistre for flere enn ett helseforetak:

- Helseforetak melder seg ut av kvalitetsregistre.

- Personalet nedprioriterer «skjemaveldet» - spesielt overfor de sykeste og mest krevende pasientene.

- Pasienter/behandlinger/undersøkelser med høyest risiko for komplikasjoner faller utenfor registeret.

- Det blir vanskeligere å oppdage de helsetilbudene som har størst forbedringsbehov.

- Risiko for å få et «feel good»-register som dekker over et for-
bedringsbehov - og i beste fall forsinker forbedringer i helsevesenet.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 05/10