Var massevaksinasjonen bortkastet arbeid?

Elling Ulvestad, avdelingssjef ved Mikrobiologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus, professor dr.med., Gades institutt

MENS SOMMEREN 2009 fortsatt var i emning, antes de første små krusninger av det som skulle bli høstens influensabølge. Innledningsvis var det ennå uklart om krusningene kom til å bli en tsunami, men ett var sikkert - forholdsregler mot det verst tenkelige utfallet måtte tas.

Heldigvis viste det seg relativt raskt at pandemien var overveiende mild, og alt lå derfor til rette for å avvikle katastrofeberedskapen. Men slik gikk det ikke: Tvert imot skrudde helsemyndighetene, med Folkehelseinstituttet (FHI) i spissen, opp trusselnivået. Det hele kulminerte med varsel om allmenn vaksinasjon mot pandemisk influensa den 23. oktober.

Ved inngangen til det nye året foretok FHIs direktør Geir Stene-Larsen en evaluering av erfaringene så langt. Han konkluderte (Dagbladet 10/1-2010) med at «det er mye som tyder på at den store innsatsen vi har satt inn, har vært både positiv og vellykket».

Bestiller og ekspeditør
Aktørene som har vært involvert i pandemiarbeidet, kan grovt deles i to hovedgrupper - bestillere og ekspeditører. Sentrale helsemyndigheter kan betraktes som bestillere, mens alle andre aktører, inkludert vaksinatører, helseforetak og allmennhelsetjenesten, er ekspeditører.

FHI står i en dobbelrolle - som både bestiller og ekspeditør.

Mens bestillernes oppgave er å analysere situasjonen for deretter å vurdere virkemidler som må til for å gjenopprette status quo, er ekspeditørene å betrakte som bestillernes forlengede armer; de skal stå for iverksettelse av bestilte tiltak.

En adekvat analyse?
I Stene-Larsens evaluering er det kan hende mer interessant hva som ikke står enn hva som står; han evaluerer nemlig kun FHIs rolle som ekspeditør. Dermed glir han forbi en viktig kilde til forståelse av problemomfanget. Han vedgår at FHI rett nok har hatt problemer på noen felter, som vaksinedistribusjon og informasjon. - Men helhetsinntrykket var, hevder han, at FHI gjorde en god jobb.

Men i og med at Stene-Larsen unnlater å ta stilling til om FHI ivaretok sin bestillerfunksjon, får vi ingen evaluering av om FHI gjorde en adekvat analyse og vurdering av situasjonen. Og denne evalueringen er fundamental for å forstå: Dersom problemkomplekset defineres feil, vil - med nødvendighet - ekspeditørinnsatsen rettes feil.

Vaksine mot alle problemer
Sett fra sidelinjen kan det synes som om farevurderingen av situasjonen ble gjort en gang for alle i løpet av sommeren, og at oppgaven deretter ble å ekspedere vaksine samt å informere folk om vaksinens nødvendighet. Faktisk satt vi igjen med inntrykk av at vaksinen, når den kom, ville løse alle problemer som kunne oppstå rundt svineinfluensaen.

Et par sitater kan illustrere denne påstanden. Den 4. oktober hevdet avdelingsdirektør Preben Aavitsland ved FHI overfor Dagbladet at data tydet på at et nytt medikamentresistent virus kunne komme til å oppstå, men at det kunne forhindres gjennom vaksinasjon. Den 15. oktober hevdet overlege Bjørn Iversen ved FHI overfor Dagens Medisin - som et svar på et utsagn fra professor Bjørg Marit Andersen som ønsket å nyansere vaksinedebatten - at det er «uansvarlig når hun går ut mot FHIs råd». Og i en senere artikkel i Dagens Medisin (26. oktober) het det, om samme sak, at «når huset brenner, er ikke tiden inne til å diskutere».

I sin evaluering av pandemiarbeidet evidensbaserte Stene-Larsen til slutt disse og andre lignende utsagn ved å hevde at en undersøkelse fra Haukeland universitetssykehus hadde vist at «96 prosent hadde full beskyttelse allerede en uke etter vaksineringen, og de øvrige fikk det etter to uker».

Mer retorikk enn fakta
Nå er alle disse utsagnene mer retoriske enn riktige, og de tåler neppe en dypere faktaanalyse. Aavitslands utsagn er spekulativt og angir én av mange muligheter, kan hende den minst sannsynlige. Iversens utsagn er et retorisk forsøk på å kvele en nødvendig debatt, og Stene-Larsens utsagn forteller en betinget sannhet: Det som er riktig, er at undersøkelser har vist at vaksinen fører til en antistoffrespons hos et høyt antall vaksinerte, men det er altså ikke vist at disse antistoffene gir beskyttelse mot influensa. Antistoff er nødvendig, men ikke tilstrekkelig for beskyttelse. Og dessuten - 100 prosent vaksineeffekt er vel for godt til å være sant?

Hvorfor FHI opererte med et så ensidig fokus på vaksinasjonens betydning, kan vi bare spekulere rundt, men at tilgang til store mengder vaksine må ha spilt en betydelig rolle, synes sikkert. Dette får vi neppe svar på før vi ser vaksinasjonsanbefalingene for neste influensabølge; som kjent har jo vanlig sesonginfluensa langt høyere dødelighet enn svineinfluensaen.

Bortkastet innsats?
Det er, kan hende, ikke så overraskende at bestilleraspektet er fraværende fra Stene-Larsens evaluering. For hadde han evaluert dette aspektet, hadde konklusjonen kanskje blitt at mye av «den store innsatsen» ekspeditørene gjorde, var unødvendig. For så vidt gir han en innrømmelse i den retningen når han hevder at «WHO må begynne å skille mellom en alvorlig pandemi og en lett pandemi, slik at vi slipper å sette i gang det største apparatet unødvendig».

Men WHO bestemte vel ikke hvilket apparat Norge skulle sette i gang?

Eller gjorde de det, om enn indirekte?

Veien videre
Helseministeren har bestemt at det skal utføres en evaluering av pandemihåndteringen. I denne sammenhengen er det viktig at alle aktører, både bestillere og ekspeditører, viser evne til - og aksept for - kritisk refleksjon over egen og andres innsats.

Det er selvsagt viktig å se på ekspeditørrollen, men vi må ikke glemme evaluering av bestillerfunksjonen: Ble pandemien forstått riktig, og fungerte den faglige ledelsen adekvat?
Formålet er først og fremst å lære, ikke å kaste skyld. Og alle, uten unntak, har mye å lære.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 02/10