På kollisjonskurs med dagens viten

Bjørn Backe, leder for Norsk gynekologisk forening
Pål Øian, fødselsmedisinsk ansvarlig, Norsk gynekologisk forenings kvalitetsutvalg
Kåre Augensen, leder, Norsk gynekologisk forenings kvalitetsutvalg

I EN KRONIKK i Dagens Medisin (21/2009) bruker avdelingsdirektør J. Frederik Frøen ved Nasjonalt folkehelseinstitutt en provoserende tittel; «Hvor mange barn bør dø?»

Frøen lanserer flere feilaktige påstander som vi vil kommentere.

Etter 294 dagers svangerskapsvarighet har en firedel av de gravide ennå ikke født, men omtrent 80 prosent av dem føder spontant i den påfølgende uken.

Uten vitenskapelig grunnlag
Induksjon av fødsel ved 41 uker vil føre til 15.000 induksjoner per år i Norge. Det skal sterke grunner til for å innføre en slik omfattende inngripen i en normal, fysiologisk prosess som et svangerskap.

Finnes slike grunner?

Nylig er det publisert en metaanalyse (Wennerholm UB et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 6-17), som omfatter ni randomiserte studier, hvorav to fra Norge. Induksjon ved 41 uker ble sammenlignet med ekspektanse. Det er ingen forskjell i dødelighet. Frøens påstand om faren ved å vente med induksjon til 42 uker, eller senere, savner ethvert vitenskapelig grunnlag.

Usmakelig
Medisinsk fødselsregister rapporterer at det ble født 297.039 barn i årene 2004-2008, hvorav 2159 dødfødte (7/1000) - de langt fleste var premature. I svangerskapsuke 40 var risikoen for død på 0,55 per 1000, i uke 41 på 0,84 og i uke 42 på 1,05. Vi stiller oss derfor undrende til Frøens påstander om eksponentiell økning og at dødeligheten stiger «til nivåer vi ellers ser i utviklingsland».

Frøen skriver at risikoen ved å avvente, tilsvarer ett dødsfall i uken på en barneskole med 400 barn. Dette er en grovt demagogisk påstand som selvfølgelig er helt feil. For det første er risikoen for dødfødsel i uke 41 under én promille. I Frøens usmakelige eksempel med 400 barn tilsvarer dette 0,3 dødsfall per år. For det andre - og det er kanskje viktigere - er det ikke slik at alle dødfødsler kan unngås ved tidligere fødselsinduksjon. De fleste dødsfall er faktisk uunngåelige.

Ingen sikre gevinster
Frøen hevder at jo lengre svangerskapet varer, desto større barn og økende komplikasjoner blir det for både mor og barn, og desto flere keisersnitt. Kan man forebygge ved å indusere? spør han.
Svaret er nei. Gjennomsnittlig fødselsvekt øker med 130 gram fra 41 til 42 uker, og denne økningen har ingen betydning for fødselsforløpet. Induksjon av fødselen fordi fosteret er stort, frarådes i obstetrisk litteratur.

I sin kronikk påstår Frøen at randomiserte studier viser at tidligere induksjon fører til færre komplikasjoner for mor og barn, og at ett av fem keisersnitt kan unngås. Denne påstanden støttes ikke av fakta. Forskingen viser ingen sikre gevinster ved å indusere tidligere (Wennerholm et al 2009).

Legens ansvar
Induksjon av fødsel har ulemper og er ikke risikofritt, og det er ikke vist at eventuelle fordeler overveier ulempene slik at man kan forsvare rutinemessig induksjon av fødsel ved 41 uker. Frøen påtar seg derfor et stort ansvar ved å hevde at igangsetting av fødsel ved 41 uker for 15.000 norske kvinner årlig er det beste. Han er på kollisjonskurs med dagens viten. 

Frøen argumenterer for at kvinnen skal bli tatt med på råd. Det er i dag selvsagt, men det er legen som tar den endelige beslutningen om igangsetting eller ikke igangsetting av fødsel. Slik må det også være - legen kan ikke fraskrive seg sitt faglige ansvar og overlate avgjørelsen til kvinnen. 

Ingen livsgaranti
I Norsk gynekologisk forening legger vi vekt på å oppdage svangerskap med økt risiko for dødfødsel, både før og etter 41 uker. Vi mener dette er en bedre bruk av ressursene enn å se bort fra biologiske variasjoner og indusere en firedel av den norske fødepopulasjonen. Vi vil bruke vår tid til å oppdage, undersøke og behandle gravide med økt risiko, ikke til å indusere fødsel hos friske gravide kvinner. Noen garanti for at barn ikke dør i mors liv både før og etter 41 uker, kan dessverre ingen gi.

Vi mener at de norske retningslinjene for overtidige svangerskap (http://www.legeforeningen.no/id/131797.0.) er godt faglig begrunnet. Vår praksis er den samme som i Sverige og Finland. Vi følger imidlertid nøye med, og tar ansvaret for at våre retningslinjer er i samsvar med forskningsbasert kunnskap. 

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 01/10