- Hvor mange barn bør dø?

J. Frederik Frøen, avdelingsdirektør, dr.med, dr.philos, Avdeling for arv og miljø ved Nasjonalt folkehelseinstitutt

«Hun mistet barnet i magen etter termin». Det kreves liten innlevelsesevne for å forstå at dette er en tragedie. De som mister et barn, vil vite hvorfor - og om det var nødvendig?

Den aktuelle kvinnen stilte modig spørsmålet på NRK den 16. november: Hvor mange barn bør egentlig dø i overtidige svangerskap i Norge?

Anbefalingen
Norsk gynekologisk forening (NGF) mener overtidig svangerskap er trygt, og at retningslinjene er gode og oppdaterte, i intervju med Dagens Medisin på nett den 19. november.

Foreningen anbefaler en første overtidsvurdering to uker etter termin - det er først to uker etter den internasjonale definisjonen av termin at man egentlig blir «overtidig». Vurderingen skal identifisere modenhet og kliniske indikasjoner for induksjon, mens ukompliserte svangerskap kan fortsette i påvente av spontan fødsel. Dette gjentas tre-fire dager senere, og dernest er hovedregelen induksjon av alle gjenværende svangerskap tre uker etter termin.

Derom strides det jevnlig. Det er betydelige forskjeller i håndtering avhengig av hvor du bor i Norge. Medisinsk fødselsregister ved Folkehelseinstituttet oppgir 587.000 fødsler de siste ti årene - hvorav 43.000 er overtidige. Antallet overtidige falt nær 30 prosent på ti år, og flere endrer praksis på tross av uendrede retningslinjer.

Kvinnen - og barnet i magen
I sentrum står kvinnen og barnet i magen. Studier fra St. Olavs hospital viser at kvinner ønsker å induseres tidligere enn retningslinjene tilbyr. Én uke etter termin ønsker tre av fire å induseres. Mens et stort flertall induserte sier de ville ha valgt det samme igjen, vil kun et mindretall av de øvrige valgt å vente neste gang også.

Om fødselshjelpere velger å se bort fra kvinnens ønske, bør de ha en faglig sterk begrunnelse. Dersom det er en risiko for mor eller barn, eller ressursbruken er uetisk, må helsepersonell ta seg tid til å forklare og avstå fra hennes ønsker.

En fantastisk reduksjon
Så, er kvinnenes ønske utrygt? Er det for dyrt?

I Norge er svangerskap og fødsel i store trekk trygt, men fødselshjelper og kvinne kan ha ulike syn som er like riktige. En kvinne i førtiårene - i sitt livs første og siste svangerskap - kan ha lav risikovillighet i forhold til fødselshjelperens risikovillighet på hennes vegne. De 43.000 overtidige endte med 108 perinatalt døde barn. Noen vil si «bare» før tallet 108, andre ikke. Dette er tross alt en fantastisk reduksjon i risiko gjennom moderne svangerskapsomsorg, med eller uten nye retningslinjer for overtid.

Under optimale forhold skjer ikke dødfødsler ved overtid nå mer enn 100-200 prosent oftere enn ved fødsel i terminuken. Dagens fødekvinner ble selv født da dødstallene var ti ganger dagens nivå. Det typiske «naturlige» forløp for overtidige svangerskap fra få år tilbake viser en dødelighet som stiger eksponentielt med ukene som går, til nivåer vi ellers ser i utviklingsland - kun intervensjoner i svangerskapet forebygger dette.

Relativ utrygghet
Overtidighet kan dog oppfattes som relativ utrygghet. Når ett av 400 barn dør, har NGF rett i at «atskillig flere barn dør før enn etter 41 uker», men overtidsbarna døde i all hovedsak i løpet av én uke, ikke i løpet av et helt svangerskap. Ikke alle oppfatter nødvendigvis dette som «en meget stor grad av trygghet». Ett dødsfall i uken på barneskolen med 400 barn kan til sammenligning oppleves direkte utrygt. Er denne uken «innabords» verdt det?

Jo lengre svangerskapet varer, desto større barn og økende komplikasjoner for både mor og barn, og desto flere keisersnitt. Kan man forebygge ved å indusere?

Et informert valg
Internasjonalt er tallenes tale kort og godt: Ja. En rekke randomiserte studier viser at tidligere induksjon fører til færre komplikasjoner for mor og barn, og ett av fem keisersnitt unngås.

Kunnskapsgrunnlaget peker mot at kvinner bør tilbys induksjon en gang mellom én og to uker etter termin. Et slikt tilbud består av muligheten til å ta et informert valg, det betyr ikke obligatorisk induksjon av alle. Hun bør selvsagt selv få velge å gå over 42 uker - med tilbud om regelmessige kontroller.

Dette er også konklusjonen til de nyeste retningslinjene fra National Institute for Clinical Excellence i Storbritannia som norske helsemyndigheter har lagt til grunn i de fleste svangerskapsrelaterte spørsmål - og som danner grunnlaget for vår svangerskapsomsorg. En fersk kunnskapsoppsummering fra Stanford University konkluderer på samme måte, likedan fra Yale. Kunnskapsoppsummeringene inkluderer også kostnads-nytteanalyser, som antyder at en slik omlegging kan være kostnadseffektiv, men kostnader må nødvendigvis utredes under norske forhold.

Enighet om tydelig tvil
Fødselshjelpere trenger ikke være enige med alt i disse kunnskapsoppsummeringene. Enighet om at det finnes tydelig tvil, er nok. Ved tvil om hva som er best, er dialog med kvinnen eneste farbare vei.

Veileder i fødselshjelp er en veileder, ikke et argument for å unnlate å involvere kvinner i de valg som tas om deres svangerskap og fødsel. Ikke all internasjonal kunnskap passer i en norsk virkelighet, men da må man forklare nøye hvorfor. Det er ingen lettvinte praktiske løsninger. Omlegging av rutiner kan oppleves som betydelige belastninger ved norske fødeavdelinger som kan skape motstand og bekymring, og krever grundig planlegging.

At St. Olav og Lillehammer klarer omleggingen, indikerer likevel at det er mulig under dyktig ledelse.

Begrunnet misnøye
Gjennom stortingsmeldingen «En lykkelig begivenhet» har HOD varslet at retningslinjene skal revideres, og Helsedirektoratet leder dette arbeidet. Folkehelseinstituttet følger de retningslinjer de utøvende helsemyndigheter vedtar.

Jeg håper NGF vil bidra aktivt i utviklingen av nye retningslinjer og at foreningen planlegger tilsvarende revisjon av sin veileder fra 2008 - som ikke tar med de siste fem års kunnskapsgrunnlag om overtidige svangerskap.

Dødfødsler i overtidige svangerskap er store tragedier. Det unike ved dem er at de i betydelig grad kan velges bort så lenge fortsatt svangerskapsomsorg ikke gir tilstrekkelig trygghet. Forbedringene i svangerskapsomsorgen har vært formidable, og en dag kan slike induksjoner bli unødvendige. Men kvinner som i dag møter fødselshjelpere som ikke viser interesse for deres valg ved overtidig svangerskap, har en begrunnet misnøye.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 21/09