Enda en «NAV-reform»?

Arild Furuseth, administrerende direktør ved Godthaab helse og rehabilitering

BJARNE HÅKON HANSSEN har fått mye oppmerksomhet og positiv omtale på grunn av sin fremlegging av en stortingsmelding som har fått navnet Samhandlingsreformen. Sannsynligvis bygger de mange positive reaksjonene på at man har fått en melding som peker på at vi må ha et helsevesen som samhandler mer.

Intensjonen med meldingen er derfor god: Helsevesenet preges av altfor liten samhandling og pasienten er ofte selv den egentlige koordinatoren.

Skandalen
Med bakgrunn i min funksjon som leder av en rehabiliteringsinstitusjon, mottar jeg dessverre mange meldinger om pasienter som opplever seg som dårlig emballert pakkepost i et stadig mindre samhandlende helsevesen. La det derfor være klart: Vi trenger sårt til en økt samhandling!

Meldingen mangler forslag til konkrete virkemidler utover innføring av kommunal medfinansieringsansvar for spesialisthelsetjenestene samtidig og mer midler og større ansvar for forebyggende arbeid. At rehabilitering ikke har blitt gitt stor oppmerksomhet i meldingen, er nærmest å anse som en skandale - og i alle fall en meget åpenbar svakhet.

Styringen
Er fraværet av kommunal medfinansiering dagens hovedproblem, og vil en innføring av dette «redde» fremtidens helsevesen? Kan man forebygge seg ut av dagens fremvekst av kreft-, hjerte- og revmatiske lidelser og unngå slitasjeproblemene som medfører operasjoner i bevegelsesapparatet? Hva gjør vi med våre 600.000-700.000 mennesker i yrkesaktiv alder utenfor arbeidslivet, den sterke økningen i sykefraværet og den sterke veksten i andelen eldre i samfunnet? Kan økt forebygging eller kommunal medfinansiering løse dette?

Når sykehusene har økt sine budsjetter fra 50 til godt over 100 milliarder kroner i løpet av få år, er behovet for en mer effektiv ressursmessig styring av helsevesenet åpenbart. Men, er det enda en finansiell og styringsaktør som trengs?

Resepten
Flere og flere har også etter hvert kommet med kritiske synspunkter på dette, blant andre helseøkonomene Terje P. Hagen og Jon Magnussen.

Om spesialisthelsetjenesten i det hele tatt har for lite penger, er også diskutabelt. Kommunene har for lite penger, men vi kjenner lite til om pengene benyttes på beste måte. Jeg er derfor sterkt i tvil om det er riktig «medisin» å øke overføringene til kommunene, øremerket forebygging, før det er etablert en arbeidsdeling mellom forvaltningsnivåene og en infrastruktur for økt kommunalt ansvar for helsetjenesten. Her er det rom for mye «amatørskap» som kan gjøre vondt verre.

Svarteperspillet
Det kan også reises berettigede spørsmål om det er riktig å splitte opp ansvaret for helsevesenet ytterligere.

Vi har allerede et godt utviklet svarteperspill etablert både i og mellom kommuner og mellom kommuner og sykehus. I realiteten er det stort sett kamp om bruk av midler som opprinnelig er overført fra staten. Vi trenger en politisk forankring for både forebygging, behandling og rehabilitering som sikrer deltakelse fra lokalt nivå - men må det skje ved en fordeling av pengene mellom forvaltningsnivåene? Kan det for eksempel skje ved at man finansierer konkrete tiltak ved å trekke på midler fra en sentral statlig kasse etter en på forhånd godkjent prioritering og prosedyre?

Om man skal oppnå en mer effektiv ressursbruk og kortere sykehuskøer, burde man da ikke først og fremst se om man kan forenkle og effektivisere styringsstrukturen og finansieringsformen? 

Helserepublikkene
I dag arbeider for mange sykehus med de samme pasientkategoriene - og det er etablert et regionalt byråkrati som gjør Norge til en nasjon bestående av fire helserepublikker selv om vi ikke har en større befolkning enn en bydel i London.

Jeg er også sterkt kritisk til at store helsemastodonter er løsningen: Hvor blir det av pasientfokuset i et sykehus med 10.000 ansatte? Dagens DRG-finansiering synes også moden for en kritisk gjennomgang og bør avløses av en enklere og mer resultatorientert finansiering. Det hevdes at Norge har rekord i antall reinnleggelser - kan dette skyldes at vi har en finansieringsordning som har som utgangspunkt at man bruker 15 døgn for å behandle en pasient i et sykehus?

Ansvarspulveriseringen
Om Godthaab hadde vært betalt etter DRG-modellen, ville det ha medført et årlig overskudd på vel 90 millioner kroner. Selv en rødgrønn regjering har ikke råd til å la være å ta i bruk mer kostnadseffektive private institusjoner med ledig kapasitet. Økt bruk av de private rehabiliteringssentrene kan frigjøre kapasitet ved sykehusene, som da bedre kan ivareta sine primærfunksjoner samtidig som mer rehabilitering kan bidra til få flere ut av sykmeldingene og flere eldre til å leve et mer selvstendig liv lenger - og utsette sykehjemsinnleggelse.

De regionale helseforetakene ble etablert for dels å effektivisere helsevesenet og dels redusere politikernes involvering i enkeltsaker. Det synes åpenbart at målene ikke er nådd. Aldri har vi opplevd en slik ansvarspulverisering: Ingen har ansvar, ingen har makt til å gjøre noe med problemene - og det er andres skyld at det er slik.

Fremtiden
Å innføre en ny arbeidsdeling mellom stat og kommune uten at dette også får betydning for størrelsen på kommunene, vil åpne for at man får problemer med å etablere en god og profesjonell standard for helsevesenet. Man kan ikke bli god i rehabilitering av stomiopererte om man bare møter to stomiopererte i året.

Meldingens mange og åpenbare svakheter vil, om de ikke rettes opp, føre til at vi får en ny reform som resulterer i økt pengebruk og lengre pasientkøer. Bak NAV-reformen lå også en positiv intensjon, men en vellykket reform har det dessverre ikke blitt. Til det har gjennomføringen vært preget av for mange feil og problemer. Riksrevisjonens nylig avsagte «dom» om ikke å godkjenne regnskapet, er nærmest å anse som en logisk følge av tidligere feil.

I forhold til å bevare befolkningens tillit, har ikke myndighetene råd til nok en mislykket reform.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/09