Skuffende om en gledelig begivenhet

Pål Øian, avdelingsoverlege/professor, Kvinneklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge
Per E. Børdahl, klinikkoverlege ved Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus

HELSE- OG omsorgsdepartementet (HOD) har levert stortingsmeldingen «En gledelig begivenhet. Om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg». Den skal behandles i Stortinget i mai.

Om noe går galt i fødselshjelpen og det gjøres feil, er det en tragedie for både familier og helsepersonell som er involvert. Det er ingen tvil om at norsk fødselshjelp holder god standard, men det er en mulighet for kvalitetsforbedringer, både når det gjelder fag og organisering.

Handlingslammelse
HOD har de siste årene vist en ufattelig handlingslammelse på dette feltet. Derimot har departementet vist en stor evne til å starte utredninger og lage rapporter som alle konkluderer med å anbefale forbedringstiltak. Et forslag til en nasjonal strategi for fødselshjelpen ble sendt ut på høring for halvannet år siden, men fikk hard medfart av en rekke høringsinstanser - og departementet måtte gi opp å arbeide videre med en slik plan.

Den nye stortingsmeldingen har blitt bedre enn strategiplanen, men er påfallende lite konkret. Den fokuserer i liten grad på viktige problemområder.

Vi vil komme med noen eksempler for å illustrere dette.

Hvorfor lærer vi ikke?
Norsk pasientskadeerstatning (NPE) ble etablert i 1988 og har behandlet over 1000 saker relatert til fødselshjelp. Det er utbetalt mer enn 1000 millioner kroner i erstatning.

Vi burde lære av de feil som er gjort. Hvilke type saker er det som gir erstatningsutbetalinger, hva er det sakkyndige mener har gått galt? Er det for dårlig kompetanse hos dem som hadde ansvar for fødselen? Var det dårlig samarbeid mellom jordmor og lege, var det manglende rutiner, var arbeidsbelastningen for stor og ble fødselen overvåket for dårlig?

Hvorfor sies det ikke i stortingsmeldingen at dette arbeidet bør starte umiddelbart - slik både Norsk Gynekologisk Forening og NPE ønsker? Hadde det ikke vært fornuftig å bevilge penger til dette?

For dårlig
Medisinsk fødselsregister fungerer ikke som et kvalitetsregister med sin presentasjon av data to-tre år forsinket. Det burde, som i Danmark, gi data for hver fødeinstitusjon og være offentlig tilgjengelig. Konkrete forslag om registre, eksempelvis for operativ fødselshjelp, har ikke møtt noen interesse fra myndighetene. Hvorfor krever ikke stortingsmeldingen slike tiltak gjennomført i Norge?

I mediene har det de siste årene kommet mange eksempler på at spesielt store fødeavdelinger/universitetsklinikker har for dårlig bemanning. Fødende forteller at de blir overlatt til seg selv fordi jordmor eller lege er opptatt med annet arbeid, det oppstår såkalte samtidighetskonflikter.

Hvorfor foreslås ikke forbedringstiltak? I løpet av få år vil det bli en dramatisk mangel på spesialister i fødselshjelp og gynekologi. Hvorfor griper man ikke seriøst fatt i dette?

Lar seg stoppe
I 2001 bestemte Stortinget at vi skal ha tre typer fødeinstitusjoner; fødestuer, fødeavdelinger og kvinneklinikker. Det ble satt krav til bemanning og antall fødsler for de tre nivåene. Stortinget sa at tallgrensene for fødsler ikke skulle være absolutte. Det var imidlertid åpenbart at noen få fødeinstitusjoner burde nedlegges eller endre status. Flere av institusjonene hadde et altfor lavt fødselstall, vedvarende bemannings-/, rekrutterings- og kvalitetsproblemer.

Nødvendige endringsprosesser har vært vanskelig eller umulig å gjennomføre flere steder. Lokale fakkeltog, protester fra lokale fagfolk og politikere førte til at departementet stoppet omgjøringsplaner de regionale helseforetakene ønsket å gjennomføre og som fikk støtte fra et samlet fagmiljø. Den overveiende politiske oppmerksomheten har vært tilknyttet de 31 institusjonene med mindre enn to fødsler pr. døgn, lite til de 13 der to tredeler av alle kvinner i Norge føder.

Hvorfor blir ikke dette store flertallet av fødende gjenstand for oppmerksomhet?

Uten forslag til kvalitetskrav
I den nye stortingsmeldingen har departementet bestemt at kravet til volum, altså antallet fødsler pr. år, skal erstattes med kvalitetskrav. Ingen kan være uenig i at det stilles krav til kvalitet, men det er påfallende at departementet ikke har noen forslag til kvalitetskrav. HOD nevner kun én såkalt kvalitetsindikator i fødselshjelpen, nemlig antallet keisersnitt, men det er jo fullstendig meningsløst å angi kvalitet ut i fra bare keisersnittall.

I mai 2008 rapporterte Statens helsetilsyn erfaringer med tilsyn av mindre fødeavdelinger. Det gis mange konkrete eksempler på alvorlig kvalitetssvikt. I rapporten står det: «Følgende forhold går igjen i flere av disse sakene; kommunikasjons- og samarbeidsproblemer mellom ikke fast ansatt helsepersonell, mangelfull faglig kompetanse og opplæring i lokale rutiner samt mangelfull evne til rask respons når det oppstår akutte situasjoner som krever samhandling med annet helsepersonell».

Respektløst
Statssekretæren i HOD kommenterte at rapporten var en meningsytring som departementet ville behandle som andre innspill i fødselsdebatten. Dette er respektløst både overfor landets øverste tilsynsmyndighet og overfor fødende. Istedenfor å komme med diffuse forslag, burde stortingsmeldingen ha sagt klart ifra at slike forhold er uakseptable.

Norge har flere fødeinstitusjoner enn noe annet land sett i forhold til antall fødsler. I Helse Nord er det 16 fødeinstitusjoner med til sammen drøyt 5000 fødsler pr. år, altså langt mindre enn det Ullevål sykehus har. Bare fire av disse institusjonene har tilfredsstilt de volumkravene Stortinget tidligere har sagt skal gjelde. Ingen seriøse aktører har ment at tolv av disse institusjonene skulle nedlegges eller omgjøres.

Men burde man ikke være ærlig nok og ha sagt at med de kvalitetsproblemene som er nevnt over, må forbedringstiltak gjennomføres?

Vet politikerne hva de gjør?
I stortingsmeldingen slås det fast at feriestenging av fødeinstitusjoner ikke skal skje av økonomiske årsaker. Dette har åpenbart blitt en symbolsak for politikere, men vet de hva de gjør? Er det rimelig at fødeinstitusjoner, som i sommerferien har fra en til to forventede fødsler pr. uke, skal innleie legevikarer til 60.000-70.000 kroner pr. uke der legene nærmest ikke har noen ting å gjøre, mens de store avdelingene, med 100-150 fødsler pr. uke, får beskjed om at ferien må avvikles uten vikarer fordi det skal spares penger. Legene går vakter i tre døgn pr. uke med enorm arbeidsbelastning både dag og natt. Er dette fornuftig prioritering?

Til tross for positive elementer er stortingsmeldingen diffus, har uklare mål og viser liten endringsvilje der dette åpenbart er nødvendig ut ifra hensynet til kvalitet. Departementet har i forbausende liten grad samarbeidet med fagfolk som allmennleger, jordmødre og gynekologer. Helsedirektoratet er også holdt totalt utenfor dette arbeidet. Dette bærer meldingen preg av.

Vi trenger ikke flere utredninger nå, men konkret forbedringsarbeid. Og vi har vel en handlekraftig helseminister?

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 09/09