Er listebaronene problemet?

Geir Godager, stipendiat, Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo
Tor Iversen, forskningsleder, Helseøkonomisk forskningsprogram, Universitetet i Oslo (HERO)

REFORMEN TIL helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen skal være en samhandlingsreform med betydelig satsing på primærhelsetjenesten i kommunene.

Det er rom for forbedringer i primærhelsetjenesten og herunder i fastlegeordningen. Samtidig er beskrivelsene som nå gis av fastlegeordningen, i stor grad basert på historier og enkelttilfeller og i liten grad basert på tallmessig kunnskap om systemet.

Kortere ventetider
Med utgangspunkt i eksempler gis det inntrykk av at dårlig tilgjengelighet er et generelt kjennetegn ved fastlegeordningen. Statistikk viser imidlertid at tilgjengeligheten har blitt bedre etter at fastlegeordningen ble innført.

Levekårsundersøkelsene fra Statistisk sentralbyrå (1) viser en betydelig reduksjon i pasientenes ventetid fra timebestilling til konsultasjonen finner sted. I 2005 fikk mer enn halvparten av pasientene time hos fastlegen sin innen to dager. Andelen som må vente på legetime lengre enn 14 dager, er halvert siden 1999. Det store flertallet (80 prosent) opplever å komme frem på telefon til fastlegekontoret innen ti minutter. Om lag fire prosent opplevde å måtte vente over en time.

Pasientene er gjennomgående heller ikke så misfornøyd med konsultasjonens lengde. I 2005 svarte 9,2 prosent at de var helt enig i dette utsagnet: «Legen gir meg ikke nok tid».

Tilfreds med listebaronene
I et intervju med VG 16. februar beskriver helseministeren fastleger med lange lister som «listebaroner». Den negative omtalen gir inntrykk av at dette er leger som tilbyr pasientene spesielt dårlig service og kvalitet. I Levekårsundersøkelsen er det imidlertid ingen sammenheng mellom ventetid for å få time og fastlegens listelengde. Det er heller ingen sammenheng mellom tiden det tar å komme frem på telefon til legekontoret og listelengden.

Ifølge NAVs statistikk opplever fastleger med lange lister i mindre grad legebytter enn fastleger med korte lister. En viktig grunn er trolig at de fastlegene som har lange lister, var veldig populære blant pasientene da fastlegeordningen startet opp i 2001. Langvarige lege-pasientrelasjoner - en målsetting ved fastlegeordningen - ser altså ut til å medføre fornøyde pasienter selv når legen har mange pasienter.

Når helseministeren varsler at listestørrelsene skal reduseres til et tall på rundt 1000, må mange innbyggere bytte fastlege mot sin vilje. Dette vil spesielt være tilfellet blant pasientene til fastleger med lange lister, pasienter som i liten grad har byttet frivillig frem til nå.

Sykehjemsleger og fastleger
Flere har påpekt at legearbeid i sykehjemmene har fått for liten oppmerksomhet etter at fastlegeordningen ble innført. Legetilsyn ved sykehjemmene utføres i stor grad av fastleger i deltidsstilling. Kommunen kan kreve at den enkelte fastlege arbeider en dag pr. uke på kommunens sykehjem eller helsestasjon som betingelse for å praktisere som fastlege.

Lignende ordninger fins i utviklingsland, der begrensninger i offentlige finanser fører til at myndighetene forlanger deltakelse i relativt lavt lønnet pliktarbeid ved det offentlige sykehuset - som en betingelse for å praktisere som privat landsbylege.

Ventelister vil øke
I intervjuet med VG antyder helseministeren at det kommunale pliktarbeidet for fastleger bør dobles fra en til to dager i uken.

Mer pliktarbeid ved sykehjem og helsestasjon vil samtidig føre til at ventetidene hos fastlegene vil øke: Blir fastlegen pålagt å arbeide utenfor sin legepraksis på onsdager i tillegg til fredager, vil en pasient som ringer på onsdag, ikke få time hos fastlegen samme dag. Videre vil pasienter som er vant til å få time hos sin lege dagen etter, oppleve at dette ikke lenger er mulig dersom man ringer på tirsdag. Pasienten må kanskje ta til takke med å konsultere sin fastleges kollega, vente til torsdag eller oppsøke legevakten på kveldstid.

Kanskje er det en bedre ide å satse på spesialisering i form av heltids-, kommunalt ansatte sykehjemsleger?

Vil flere avlaste sykehusene?
Et viktig premiss for helsereformen er at økt kapasitet i primærhelsetjenesten vil avlaste sykehusene. Helseministeren legger opp til en betydelig økning av antallet fastleger. Fastlegene skal samtidig få betalt for å ta seg bedre tid med pasientene og rammebetingelsene skal være «rause».

At fastlegen får mer tid til hver pasient, kan medføre at fastlegen kan håndtere tilstander som ellers ville ha blitt henvist til spesialisthelsetjenesten. Men det kan også hende at bedre tid innebærer større sjanse for å finne symptomer som krever nærmere utredning i spesialisthelsetjenesten.

… eller vil forbruket øke?
Vi er ikke kjent med norske undersøkelser som viser at bedre kapasitet i allmennlegetjenesten gir mindre sykehusforbruk. Vi kjenner derimot til flere undersøkelser som viser det motsatte. Data fra den siste levekårsundersøkelsen tyder for eksempel på at jo flere fastleger i en kommune som har åpne lister, desto flere kontakter har befolkningen med både fastlegene og spesialist-helsetjenesten. Kanskje er det slik at mange fastleger som konkurrerer om pasientenes gunst, medfører at fastlegen henviser lettere for at pasientene skal bli fornøyde?

I helsesektoren er ofte fenomener forskjellige fra hva man umiddelbart skulle tro. «Listebaronene» er et eksempel på dette. Nettopp derfor er det viktig å bruke eksisterende kunnskap og forskningsresultater i arbeidet med helsereformen.

Referanse:
1) http://www.hero.uio.no/publicat/2007/HERO2007_6.pdf

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 07/09