Ulikt helsetilbud i vente?

Ivar Sønbø Kristiansen, Professor ved Universitetet i Oslo

DAGENS MEDISIN (28/29-2008) hadde to oppslag om behandlinger som vårt offentlige helsevesen ikke tilbyr - og som derfor bare er tilgjengelig for pasienter med meget god økonomi. Dette gir nødvendigvis sosial ulikhet i forbruk av helsetjenester.

Slike effekter er meg bekjent ikke evaluert for noen av de mange legemiddelpolitiske inngrep (individuell refusjon, etc.) som er innført de senere år. Dette er overraskende - tatt i betraktning at den sittende regjering har reduksjon i sosial ulikhet som en erklært målsetting.

Dårlig effektdokumentasjon
Når det er sagt, er det viktig å være klar over hvilke utfordringer blant andre Prioriteringsrådet og Legemiddelverket står overfor når de skal vurdere effekt og kostnadseffektiviteten av de nye legemidlene.

Noen av de dyre legemidler som Prioriteringsrådet har sagt nei til, har meget dårlig effektdokumentasjon. I én randomisert studie ble kreftpasientene fulgt i tre år, tilsynelatende med noe økt overlevelse med det nye og dyre medikamentet. Noen ytterligere oppfølgning har imidlertid aldri blitt publisert.

Hva kan grunnen være til det?

Mer-effekten?
Da noen av oss ba om rådata fra denne studien for å gjennomføre egne overlevelsesesanalyser, fikk vi avslag fra firmaet. Finnes det noen aktverdige grunner til å nekte uavhengige forskere tilgang til rådataene når de allerede er publisert i aggregert form?

I et annet tilfelle hadde produsenten valgt et studiedesign som ikke gir svar på de spørsmålene som pasienter og myndigheter stiller seg: Hva er mer-effekten av den nye behandlingen? Studien hadde to armer, og i begge fikk kreftpasienter det nye medikamentet, mens bare den ene armen fikk tradisjonell behandling. Et slik design kan gi svar på mer-effekten av tradisjonell behandling, men ikke av den nye behandlingen.

For høy pris
Noen av de behandlingene som Dagens Medisin omtaler, er såkalte biologiske legemidler. En rekke slike har kommet på markedet de senere år. De koster typisk mellom 100.000 og 200.000 kroner pr. pasient hvert år. Med en slik pris vil de ikke være kostnadseffektive etter vanlige kriterier (350.000-500.000 kroner pr. vunnet leveår) - med mindre de gir store forbedringer i overlevelse og livskvalitet eller stor reduksjon i andre behandlingskostnader.

Herceptin som adjuvant behandling ved brystkreft er et eksempel på at biologiske legemidler kan ha en stor leveårsgevinst (i størrelsesorden to år) - og at de er kostnadseffektive.

For en rekke andre medikamenter er kostnadseffektiviteten tvilsom simpelthen fordi de sannsynlige effektene er for små og prisen er for høy.

Bedre studier - eller lavere pris
Da biologiske legemidler nesten utelukkende benyttes mot kroniske sykdommer (kreft, leddgikt mv), trenges randomiserte studier av lang varighet for å få god dokumentasjon av at de nye behandlinger øker livskvalitet og overlevelse - og eventuelt reduserer andre behandlingskostnader.

I praksis betyr dette kliniske studier av 3-5-7 års varighet. Det er grunn til å spørre hvorfor produsentene har så svak effektdokumentasjon når de tar så godt betalt for produktene. Inntil det foreligger god effektdokumentasjon for alle biologiske legemidler, må vi nok leve med at de har tvilsom kostnadseffektivitet og at myndighetene har en restriktiv refusjonspolitikk. Disse legemidlene ville imidlertid få bedre kostnadseffektivitet dersom prisen ble vesentlig redusert.

Kanskje burde firmaene tilby kraftige prisereduksjoner mot at Helse- og omsorgsdepartementet liberaliserte refusjonsreglene og garanterte at produkter med redusert pris ikke vil bli eksportert til utlandet? Det kunne bli en ordning der både pasienter, firmaer og staten blir vinnere. 

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 30/08