Gi pasientene forløpsgaranti – ikke pakker

I sykehusplanen gjør Regjeringen pasienten til «det nye medisinske gjennombruddet». Tydeligere kan det knapt sies at pasientstemmen skal få avgjørende innflytelse i helsevesenet. Det legger føringer for utforming av av det regjeringen velger å kalle ”pakkeforløp” i psykisk helsevern.

Ingen takker nei til mer effektive, forutsigbare og forpliktende behandlingsforløp i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Utfordringen er å forene disse edle målene med behovet for å ivareta individuell variasjon og behandlingskvalitet. Altså: Forutsigbarhet og etterprøvbarhet kombinert med fleksibilitet for å kunne ta hensyn til mangfoldet av pasientenes livsutfordringer.

I forsøket på å hjelpe personer med psykiske helseplager finner vi rammebetingelser som både er utfordrende og gir muligheter:

• Vi vet at mange behandlingsmetoder virker. Derfor bør vi ikke rigge pakkene slik at kun én metode kan velges til én diagnose.
• Hos mennesker med psykisk lidelser er det høy forekomst av samtidige lidelser (komorbiditet). Amerikanske forskere fant at så mange som 73-98 prosent hadde en betydelig sykdomsbyrde med flere tilstander samtidig (2012). Vi må derfor være varsomme med å dimensjonere pakkene etter én tilstand.
• Pasienter forandrer seg med ulik hastighet. Derfor er det grenser for hvor mye vi kan standardisere antall timer vi bruker på hver pasient.

Når dette er rammebetingelsene, må ikke forløpene som utvikles basere seg på en logikk hentet fra en enklere virkelighet. Dette har vært utgangspunktet for innspill som Norsk psykologforening og Legeforeningen i fellesskap nå gir til Helsedirektoratet, som i disse dager utformer det som skal bli innretningen på forløpene regjeringen har lovet.

Direktoratets arbeid skjer i dialog med et bredt spekter av profesjonsorganisasjoner og pasientorganisasjoner. Vi er likevel bekymret. Helsemyndighetene er inspirert blant av nyorganisering av kreftbehandling i Norge, der i hovedsak den medisinske og biologiske logikken gjelder. Myndighetene har også henvist til danske erfaringer med pakkeforløp for psykiske lidelser. Disse er mildt sagt blandede hvis vi skal tro dem vi har møtt i Danmark for å høste av deres erfaringer. Danske fagfolks klare melding er at «danskepakkene» ikke har løst en av de store utfordringene innen psykisk helsevern som regjeringen selv sier er en av hovedmotivasjonene for å lage pakker i Norge: Utfordringer knyttet til uønsket variasjon i behandling av psykiske lidelser.

Danskepakkene er heller ikke i nærheten av den fleksibiliteten som man må kunne forvente innenfor rammene av «pasientens helsetjeneste». Danskene har levert pakker siden 2010, men noen systematisk evaluering foreligger ikke.

Per i dag fins er det altså ikke evidensbasert kunnskap på området. Psykologforeningen har derfor bedt Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om en kunnskapsoppsummering.

Inntil videre må vi basere oss på dagens kunnskap, og på de prinsippene som er staket ut for norsk helsevesen. Da er «samvalg» et helt sentralt begrep. Det er en norsk oversettelse av det engelske «shared decision-making». Det gir et tydelig signal om at behandler og pasient skal samarbeide tett, og at begge parter besitter vesentlig kompetanse for å nå pasientens mål. De skal bli enige om hva som er best behandling ut fra den som søker hjelp sine definerte mål.  I tillegg innebærer «samvalg» at brukerne skal være med på å utvikle nye tjenestetilbud på systemnivå.

Dette gjør at forløpsbeskrivelsene (pakkene) må være fleksible. Mangel på fleksibilitet kan spenne bein under utviklingen av nye behandlingstilbud. Et eksempel er medisinfri behandling. Et behandlingstilbud som er drevet fram av brukermedvirkning. Det stor sannsynlighet for at det ikke hadde sett dagens lys hvis vi hadde pakker som gjorde medisiner til en nødvendig del av en tydelig definert pakke, eksempelvis ved schizofreni.

«Samvalg» handler altså om at pasienten får en solid hånd på rattet når det tas behandlingsbeslutninger. I psykisk helsefeltet er dette særlig viktig fordi psykiske diagnoser sjelden sier noe om det totale hjelpebehovet til enkeltmennesket. Mangfoldet av bakgrunnsfaktorer gjør at diagnosen i seg selv ikke fullt ut gjør oss i stand til å forstå hvilken behandling pasienten trenger, eller hvor mange timer og ressurser som må til for å gi effektiv hjelp. Derfor blir det like viktig å vite hva som kjennetegner personen med diagnosen, som å vite hva slags diagnose den har. Dette er hensyn pakkeforløpene er nødt til å ta høyde for.

Utviklingen av behandlingsforløpsbeskrivelser bør begynne der behovet er størst. Det finnes en rekke ulike tilstander som er alvorlige og langvarige, og som innebærer stort behov for samhandling mellom tjenester. Pasientens medbestemmelse blir ikke ivaretatt, samarbeidet mellom ulike hjelpeinstanser og parallelle tjenester er for dårlig. En god helsetjeneste må gi utredning og behandling som både er virksom mot symptomer og oppleves som nyttig for pasienten.  Å mestre livet og ha en meningsfull hverdag bør alltid være hovedmålet. Hele veien må pasienten være med på laget.

Vår anbefaling er tydelig: Forløpsgarantier må i første omgang utvikles som prosessbeskrivelser med naturlige start- og stoppunkt underveis for kvalitetssikring. Skal «samvalg» bli mer enn et tomt skall, kan ikke behandlingsforløpene pakkes inn én gang for alle. Vi må åpne dem underveis for å sjekke om de inneholder det som gir pasienten best behandlingsresultatet.