Steinar Madsens blogg

Retningslinjer – mål uten mening?

Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.

Steinar Madsen

Steinar Madsen er medisinsk fagdirektør ved Statens legemiddelverk. Han er utdannet lege og har arbeidet ved Bærum sykehus og Rikshospitalet. Ved siden av Legemiddelverket har han deltidsstilling som privatpraktiserende spesialist i indremedisin og hjertesykdommer.

I min hjertespesialistpraksis utgjør pasienter med diabetes, hypertensjon og åreforkalkning en stor andel. Jeg prøver etter beste evne å følge retningslinjene for behandling av disse pasientene. Men det er slett ikke så lett å oppnå de målsettingene retningslinjene setter opp. De fleste diabetespasienter oppnår ikke så lav HbA1c som de burde, blodtrykket er for høyt hos mange og kolesterolverdiene får vi heller ikke langt nok ned. Resultatet av dette er skuffet lege, skuffet pasient og medikamentell behandling – for ikke å si overbehandling - med masse legemidler. Det er slett ikke uvanlig med to diabeteslegemidler, tre blodtrykksmedisiner, to kolesterolsenkende midler samt blodplatehemmer. Særlig for de eldre pasientene blir det ofte bivirkninger ut av dette. Lavt blodsukker og følinger, blodtrykksfall og svimmelhet, muskelsmerter og magesmerter for å nevne noe.

Den siste tiden har det kommet noen få – men oppløftende - tegn på at praktisk gjennomførbarhet og forenkling får innpass i retningslinjer. De mest radikale endringene finner man i de nye amerikanske retningslinjene for reduksjon av kolesterol for å forebygge hjerte- og karsykdom (1). Der forlates tankegangen om at man skal oppnå bestemte kolesterolnivåer. Ut fra pasientens risiko avgjør legen først om pasienten skal ha statin eller ikke, og dernest om han skal ha middels dose eller høy dose statin. I stedet for å oppnå bestemte verdier tar man utgangspunkt i hvor stor prosentvis reduksjon som er ønskelig. Kontroll av kolesterolverdier er bare nødvendig som mål på etterlevelse, ikke som kvalitetsmål. Retningslinjene frarår bruk av andre kolesterolsenkende medisiner enn statiner på grunn av svak dokumentasjon, unntatt i spesielle situasjoner.

Flere kommentatorer har påpekt at disse retningslinjene fører til en forekling av praksis, men samtidig slår bena under markedsføringen av legemidler uten dokumentert effekt på "harde endepunkter". På den annen side legges terskelen for å starte statinbehandling lavere enn tidligere, slik at et større antall personer vil kvalifisere for behandling.

Amerikanske retningslinjer for behandling av diabetes og høyt blodtrykk beveger seg i samme retning: Det slakkes av på målsettingene.

Jeg tror det er mye bedre å fastsette ønsket behandlingsintensitet ut fra pasientens utgangsrisiko enn å sette opp urealistiske mål. Jakten på uoppnåelige mål koster for mye og medfører for mange skuffelser i forhold til en helsegevinst som kanskje ikke finnes. Overambisiøse retningslinjer kan bidra til ressurssløsing og kostnadsvekst.

På den annen side: Tar du kontrollene fra en lege tar du kanskje livslykken fra ham?

(1) http://bit.ly/J8xXdE

Powered by Labrador CMS