Bør kvinner få informasjon om «feiltolkede» livmorhalskreftprøver?

Den 2. juni 2017 meldte NRK følgende: «Dersom sykehusene finner ut at de har feiltolket slike celleprøver, gir ikke Kreftregisteret kvinnene informasjon om det. Heller ikke sykehusene er pålagt å gi beskjed om å gjøre det. Helseministeren mener dette ikke holder. – Kvinnene skal få beskjed. Og derfor kommer jeg, i det reviderte oppdragsdokumentet jeg sender til sykehusene i juni, til å gi beskjed om at det skal gjøres. Hvis det har skjedd en feil med deg i helsetjenesten, så skal du få vite det, sier Høie.»

I en tid med «pasientens helsetjeneste» som skal være «åpen og rettferdig», kan det være lett å bifalle Høie’s forslag og si «sent, men godt». Spørsmålet er imidlertid hvem som skal få beskjed og hvilken beskjed de skal få.

Livmorhalskreft og screening

Det årlige antall livmorhalskreft er ca 300, og antall dødsfall ca 75. De fleste som rammes, er unge eller middelaldrene. Det er således all grunn til å ta livmorhalskreft alvorlig. Spørsmålet er imidlertid hva som menes med «feiltolket celleprøve». Veien til forebygging av livmorhalskreft er brolagt med usikkerhet. Det er vanskelig nok å definere hva som menes med feiltolket celleprøve, og enda vanskeligere å vurdere i praksis om en prøve er feiltolket. Screening for livmorhalskreft er komplisert og skjer i mange trinn. I talleksemplene nedenfor legger jeg til grunn at alle norske kvinner screenes med celleprøve selv om noen nå er med i et prøveprosjekt med HPV-test i primærscreening.

1. Norske kvinner i alderen 25-69 år anbefales å få tatt celleprøve hvert tredje år hvilket tilsvarer ca 600.000 prøver per år. Et betydelig antall deltar aldri eller tar prøve sjeldnere enn anbefalt.
2. I praksis tas det i overkant av 400.000 celleprøver i livmorhalskreftprogrammet. Hensikten er å oppdage forstadier til livmorhalskreft – såkalt CIN2-3. Celleprøve oppdager ca 50% av tilfeller av CIN2/3 når analysen gjøres forskriftmessig og innebærer betydelig usikkerhet selv i de beste hender/øyne. Dessuten er ca 4% av innsendte prøver teknisk uegnet for vurdering.
3. Når celleprøven er positiv (kan tyde på CIN2/3), tas det nye prøver, blant annet HPV-test. Denne testen oppdager ca 75% av tilfeller med CIN2/3, og igjen er det mulighet for å «miste» forstadier. Årlig blir over 20.000 kvinner etterkontrollert med celleprøve og/eller HPV-test.
4. Dersom celleprøve og/eller HPV-test gir grunnlag for det, blir pasienten henvist til gynekolog som gjør kolposkopi og tar vevsprøve (biopsi). Det er imidlertid ikke sikkert at gynekologen med sin biopsitang treffer et eventuelt område med kreftforstadier. Dersom gynekologen «treffer», er det ikke sikkert at patologen «treffer» det aktuelle området i biopsien når denne undersøkes. Trolig oppdager patologen bare 75% av forstadier som er til stede. Årlig får henimot 10.000 kvinner utført kolposkopi og biopsi.
5. Når patologen finner forstadier (CIN2/3) i biopsien, tilrådes fjerning av en del av livmorhalstappen («behandling» eller «konisering»). Noen få kvinner følger ikke dette rådet, og i sjeldne tilfeller får man ikke helt fjernet alle kreftforstadier ved koniseringen/behandlingen. Årlig utføres henimot 4.000 koniseringer.

Usikkerhet i screening

Langt fra alle tilfeller av kreftforstadier (CIN2/3) utvikler seg til kreft. Det er derfor faglig uenighet om hvor mange krefttilfeller som forebygges med dagens screeningprogram. Personlig tror jeg antallet er ca 500, men noen tror at tallet er langt høyere. Det er imidlertid liten tvil om at et stort antall kvinner overbehandles, og slik må det dessverre være fordi screeningprogrammet bygger på så mange usikre tester. Konisering medfører økt risiko for senabort og for tidlig fødsel.

Det er altså usikkerhet knyttet til alle steg i screeningprogrammet, og dette betyr dessverre at en del forstadier og tidlige kreftsvulster ikke blir oppdaget. Hvert år får i størrelsesorden 100-150 kvinner påvist livmorhalskreft selv om de har tatt celleprøve én eller flere ganger siste 3.5 år før diagnose. Omtrent halvparten av dem har hatt normal celleprøve. Det betyr ikke nødvendigvis at celleprøven(e) har blitt feiltolket. Det kan tenkes at legen som tok prøven, ikke fikk med seg representativt materiale, og celleprøve har som nevnt lav sensitivitet for CIN2/3. Dessuten er det altså betydelig risiko for feildiagnostikk i den videre oppfølging av positiv prøver. Det ville derfor være urimelig å informere alle de 100-150 kvinner om «feiltolkning» av celleprøven eller andre prøver/tester. Etter hvilke kriterier skulle man velge ut de kvinner som har fått «feiltolket» celleprøve eller andre prøver? Bør alle få erstatning fra Norsk Pasientskadeerstatning? Det kan fort beløpe seg til flere hundre millioner kroner per år.

Det er ikke ny kunnskap at man kan overse kreftforstadier i screening for livmorhalskreft. Tvert imot har den «gjengse sannhet» lenge vært at halvparten av krefttilfellene oppstår hos kvinner som har deltatt i screening mer eller mindre regelmessig. Trolig er andelen nå på vei nedover fordi HPV-test har blitt tatt i bruk. Det er grunn til å tro at medieaktive kvinner og sosiale medier er forklaringen på at temaet nå har kommet på helseministerens dagsorden, ikke at falsk negative prøver er et økende problem.

Normal variasjon i tolkning av billededer

Celleprøven vurderes av cytoteknikere og eventuelt også patologer. Prøven blir gradert fra normal til høygradige celleforandringer. Vurderingen er subjektiv, og det ingen skarp grense mellom normalt og unormalt eller grader av celleforandringer. Hvis cytoteknikeren får vite at HPV-testen er positiv, tenderer han/hun i større grad å klassifisere prøven som unormal. Ideelt sett skal vurderingen av celleprøven skje på basis av hva man ser i mikroskopet og ikke verdien av andre tester, men slik behøver det ikke være i praksis. Det er høyst menneskelig å bli påvirket av ytre faktorer, og det er hverken kritikkverdig eller unormalt. Tvert imot er det vist både innenfor radiologi og patologi at når legen, og trolig også cytoteknikeren, vurderer funn, er det stor variasjon fra person til person, og det er variasjon over tid for samme person.

Ut fra tidligere forskning er det all grunn til å tro at dersom en cytotekniker eller patolog får seg forelagt en celleprøve med informasjon om at pasientene senere fikk påvist livmorhalskreft, vil tendensen være at man tolker celleprøven som mer «alvorlig» enn man eller ville gjøre. Man bør derfor være varsom med å hevde at en celleprøve er feiltolket uten å ta hensyn til variasjonen i vurdering og hvor mye ytre faktorer kan påvirke tolkningen.

Dersom man skulle bevise at det faktisk er gjort en feiltolkning, måtte man bruke følgende metode: Man tar celleprøvene fra de kvinner der man mistenker feiltolkning og blander dem med et stort antall celleprøver fra andre kvinner som ikke har utviklet kreft. Deretter ber man 10-20-30 cytopteknikere og /eller patologer vurdere alle celleprøvene «blindt», dvs, de får ikke vite om kvinnen utviklet kreft eller ikke. Dersom celleprøvene fra kreftkvinnene signifikant oftere konkluderte med alvorlige celleforandringer, ville dette tyde på feiltolkning. Det kreves med andre ord et komplisert forskningsoppsett for å bevise at celleprøver har vært feiltolket, og svarene ville neppe bli entydige.

Et revidert forslag

Det er menneskelig å feile, og cytoteknikere så vel som patologer og gynekologer kan gjøre feilaktige vurderinger. Problemet er at det er det kan være svært krevende å bevise at det er gjort feil. Det faktum at en kvinne utvikler livmorhalskreft er langt fra bevis for feiltolkning.

Helseministeren har helt sikkert gode intensjoner og vil ivareta pasientenes interesser. Hans forslag har imidlertid flere alvorlige svakheter. For det første vil det oftest ikke være mulig i det enkelte tilfelle å dokumentere at celleprøven har blitt feiltolket uten å gjøre en omfattende vitenskapelig undersøkelse. For det andre har både pasienter og helsepersonell krav på rettssikkerhet. De ansatte vil måtte oppfatte det som kritikkverdig feil hvis pasientene får beskjed om at deres celleprøve har vært feiltolket. En slik kritikk bør være dokumentert. For det tredje kan en ordning som foreslått av helsedirektøren medføre at cytoteknikere og patologer av frykt for kritikk endrer sin praksis med enda flere falsk positive celleprøver til følge. For det fjerde vil forslaget medføre økt ressursbruk. Etter mitt syn vil helseministerens forslag med sikkerhet bety økte kostnader og trolig et velferdstap for samfunnet selv om en del kvinner føler at de blir tatt mer på alvor.

Jeg oppfordrer helseministeren til å fremme et alternativt forslag: Pasienter, Kreftregisteret, Helsedirektoratet og RHFene utreder sammen med relevante forskere (psykologer, statistikere og økonomer) hvordan kvinner kan informeres best mulig om screening for livmorhalskreft. Etter mitt syn bør kvinnene få tydelig informasjon om at screening forebygger mange krefttilfeller, at det er risiko for å overse kreftforstadier, men også at det forekommer falsk positive prøver og overbehandling.