Utredning uten basis i prioriteringsforskriften

Folkehelseinstituttet har talt. Alle komité-medlemmer med ett unntak mener at HPV-vaksinering av gutter bør innføres dersom «man får en god pris på vaksinen». Det kan høres ut som en velbegrunnet anbefaling, men er den det?

Humant papilloma-virus (HPV) er årsak til blant annet genitale og andre vorter, papillomer i strupehodet samt kreft i livmorhals, vagina, vulva, penis, anus og svelg. Det er utviklet tre ulike vaksiner mot HPV-relatert sykdom. Gardasil-vaksinen som dekker fire HPV-genotyper, har vært tilbudt piker i 12-årsalder i Norge fra 2009. Fra 2016 blir i tillegg kvinner i alderen 20-25 år som ikke har blitt vaksinert tidligere, tilbudt vaksinering. Spørsmålet er om vaksinering også skal tilbys gutter. De aller fleste fagfolkene på området tror at vaksinene forebygger sykdom forårsaket av de aktuelle HPV-genotyper. Spørsmålet om vaksinering er derfor primært vært et spørsmål om pris og kostnadseffektivitet - med andre ord et klassisk prioriteringsspørsmål. Folkehelseinstituttet har nylig publisert en rapport om dette. Femten av utvalgets medlemmer gir en klar positiv anbefaling. Det sekstende medlemmet er imot vaksinering, men deltok angivelig ikke i møter eller diskusjon. I det følgende vil jeg drøfte utvalgets rapport som i det følgende omtales som «rapporten».

Prioriteringsforskriften

Siden Lønning-II-utvalget la frem sin utredning i 1997 har effekt, kostnadseffektivitet og alvorlighet vært ansett som de sentrale faktorer for prioritering i helsetjenesten. Dette har i mange år vært nedfelt i Lov om pasient- og brukerrettigheter og Prioriteringsforskriften. Norheim-utvalget og Magnussen-utvalget har nylig vurdert prioritering i helsetjenesten, og regjeringen arbeider med en stortingsmelding basert på disse utredningene. Det er imidlertid lite som tyder på at Lønnings prinsipper blir grunnleggende endret. Hvorvidt HPV-vaksinering bør tilbys gutter er altså et spørsmål om vaksinens effekt, kostnadseffektivitet og sykdommenes alvorlighet.

Effekt

De fleste HPV-relaterte sykdommer har et langtrukket forløp med lang tid fra infeksjon til klinisk sykdom. Det tar derfor mange år å få endelige svar på vaksinenes kliniske effekt. Basert på kunnskap om biologi og effekt på surrogatendepunkter (se nedenfor) tror mange av oss at vaksinen vil forebygge en betydelig andel av HPV-relatert sykdom. Noen er likevel skeptiske, og Charlotte Haug har vært en fanebærer nasjonalt og internasjonalt for det kritiske synet på HPV-vaksine.

Rapporten har en relativt kort og til dels litt uforståelig omtale av kunnskapsgrunnlaget. I stedet for å presentere en systematisk gjennomgang av forskningslitteraturen, refererer den til vaksinenes preparatomtale, såkalt SCP. Preparatomtalene blir utviklet av produsentene og godkjent av legemiddelmyndighetene. De skal dekke legenes behov for informasjon om legemiddelet/vaksinen og er ikke noen erstatning for en systematisk litteraturgjennomgang.

Effektomtalen viser til sterkt redusert forekomst av kjønnsvorter etter vaksinering, men baserer seg ellers på surrogatendepunkter (kreftforstadier, virusantistoffer, mv). Den drøfter ikke hvordan disse surrogatendepunktene kan tenkes å forårsake effekter på klinisk relevante endepunkter (nedgang i krefthyppighet mv).

Rapporten omtaler Kunnskapssenterets analyser av samme tema. Kunnskapssenteret konkluderer at HPV-vaksine trolig beskytter mot lesjoner på menns ytre kjønnsorganer og muligens forebygger kreft hos menn som har sex med menn. Dokumentasjonen for effekt på kreft i svelget er så lav at Kunnskapssenteret ikke tok med denne kreftformen sine økonomiske analyser. Det er foreløpig heller ikke grunn til å konkludere at vaksinen forebygger peniskreft, og all evidens hva angår menn er av lav eller moderat kvalitet.  

Folkehelseinstituttets rapport synes å legge liten vekt på disse negativ vurderingene fordi det var «få (sykdoms)tilfeller i studiepopulasjonen». Med andre ord: de kliniske studier var ikke designet for å gi svar på de spørsmål utvalget bør stille seg eller oppfølgingstiden var for kort. Etter min vurdering er utvalgets enkle vurdering av vaksine-effekt egnet til å skape skepsis om vaksinen faktisk har effekt på klinisk relevante endepunkter.

Kunnskapssenteret har i sin vurdering konkludert for at vi har lite grunnlag for å anta at vaksinering påvirker kreft i svelget. Ikke desto mindre trekker utvalget flere steder frem det økende antall kreft i svelget som argument for vaksinering.

Kostnadseffektivitet

Kostnadseffektivitet er omtalt på én av rapportens 38 sider. Her viser rapporten til analyser fra Kunnskapssenteret som konkluderer at kostnaden per kvalitetsjustert leveår er 1,6 millioner kroner ved vaksinering av gutter. Denne kostnaden blir bare 352.000 kroner dersom vaksineprisen settes til 250 kroner per dose. Magnussen-utvalget har foreslått en nedre grense i intervallet 275.000 – 825.000 kroner der det siste tallet gjelder de aller alvorligste sykdommene.

Utvalget omtaler meget kort Emily Burgers forskning på kostnadseffektivitet av HPV-vaksine i Norge. Burger har i flere år vært tilknyttet Harvard University og har en rekke publikasjoner på kostnadseffektivitet og HPV-relatert sykdom. Burger inkluderer flere kreftformer in sin modellanalyse enn Kunnskapssenteret og konkluderer at HPV-vaksine kan være kostnadseffektiv ved lav vaksinepris. Hun konkluderer imidlertid at økt vaksinedekning blant jenter vil være mer kostnadseffektivt enn vaksinering av gutter dersom disse får samme vaksinedekning som jenter. Kunnskapssenteret kom til samme konklusjon. Utvalget gjør ingen direkte sammenligning av de to ulike kostnad-effekt-analysene eller vurdering av en øvre vaksinepris som kan aksepteres for å anbefale vaksinering av gutter.

Selv om et tiltak er kostnadseffektivt, er det ikke sikkert at Stortinget finner plass til tiltaket innenfor statsbudsjettets rammer. Årlig totalkostnad ved vaksinering av gutter er derfor viktig i prioritering og innfasing av nye tiltak. Utvalget har hverken beregnet de rene vaksinekostnader eller andre kostnader forbundet med vaksinering av gutter.

Hvilken vaksine?

Det er utviklet tre HPV-vaksiner som dekker to, fire eller 9 HPV-genotyper. Kvinner og menn har ulik fordeling av HPV-genotyper, og valg av vaksine for gutter bør gjøres i lys av dette. Den fire- og ni-valente vaksine har samme produsent, og vaksineprisene vil bli påvirket dersom denne produsenten velger å trekke den fire-valente fra markedet når den ni-valente er etablert i de intenrasjonale markeder. Utvalget har ikke drøftet disse spørsmålene.

Vaksinedekning blant gutter

Over 20 prosent av 12-årige jenter takker nei til HPV-vaksine. Det er liten grunn til å tro at denne andelen vil bli mindre blant gutter. Utvalget drøfter ikke hvor høy vaksinedekning man kan regne med å få blant gutter. Det drøfter heller ikke hvordan vaksinedekning blant piker kan økes og hvor mye eventuelle tiltak vil koste. Lav vaksinasjonsdekning kan påvirke kostnadseffektiviteten negativt. Burger har vist at det vil være mer kostnadseffektivt å øke vaksinedekningen blant jenter enn å vaksinere gutter.

Sykdomsbyrde og alvorlighet

Prioriteringsforskriften angir at sykdommens alvorlighet skal tillegges vekt ved prioritering. Rapporten har ingen eksplisitt vurdering av dette, men trolig vil alle anse HPV-relatert kreft som alvorlig. Men hva med vorter og papillomer? Forebygging av vorter er foreløpig den eneste kliniske effekt som foreløpig er.

Utvalget legger stor vekt på at sykdomsbyrden målt som antall tilfeller av HPV-relatert sykdom. Utvalget synes å mene at behandling bør ha høyere prioritet jo flere personer som rammes. Andre har derimot argumentert for at behandling av sjeldne sykdommer («orphan diseases») bør prioriteres høyere enn andre. Prioriteringsutvalget og Norheimutvalget har avvist pasientantallet som et relevant argument i prioriteringsspørsmål. Det er for øvrig viktig å legge merke til at en helseøkonomisk analyse fanger opp sykdomsbyrde ved å beregne kostnad per kvalitetsjusterte leveår ved vaksinering av befolkningen. Dersom man skulle legge vekt på sykdomsbyrde i tillegg til kostnadseffektivitet, gjør man seg skyldig i dobbelttelling av argumenter.

Bør samfunnet tilby gutter HPV-vaksine?

Vaksinering av piker ble i sin tid trolig innført med like stor grad av usikkerhet som vaksinering av gutter har i dag. Folkehelseinstituttets komité kan ha rett i at det er et slags rettferdighetsargument for at gutter også skal være med og bære «byrdene» ved vaksinering. Personlig har jeg ingen sterke motforestillinger mot vaksinering av gutter dersom prisen er lav nok, dersom man velger den vaksinen som er optimal i forhold til HPV-genotyper blant menn og at man har konkret vurdert alternativer som økt vaksinedekning blant jenter.

Konklusjon

Tross de begrensninger som er nevnt ovenfor konkluderer 15 av 16 komité-medlemmer at vaksinering bør innføres dersom «man får en god pris på vaksinen». Hva denne prisen skulle være, sies det intet om. Etter min vurdering fyller ikke rapporten de krav man bør stille til beslutningsgrunnlag for prioriteringer med såpass store budsjettkonsekvenser som i dette tilfelle.

Interessekonflikter: ISK har vært veileder for Emily Burger og er medforfatter på noen av hennes arbeider.