Ivar Sønbø Kristiansens blogg

Om interessekonflikter og magiske penger

Denne artikkelen er mer enn fem år gammel.

Ivar Sønbø Kristiansen

Ivar Sønbø Kristiansen er professor emeritus ved Avdeling for
helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo og assosiert partner i Oslo Economics.

Effekten av interaksjoner mellom leger eller forskere og legemiddelindustri har tiltrukket seg mye oppmerksomhet. De fleste av oss tror at slike interaksjonene kan påvirke meninger, vurderinger eller beslutninger, men hva med interaksjoner med offentlige myndigheter?

Tilbakeblikk
Da jeg i 1972 begynte i turnustjeneste i Trondheim, var tilbudene på «firmakveld» med legemiddelinformasjon mange. Et typisk opplegg var et nokså kort faglig innlegg av beskjeden faglig standard fulgt av en bedre middag og til slutt fri bar. Trondheim var neppe noe unntak, og få stilte spørsmål ved datidens praksis. På 1980-tallet nådde den påkostede markedsføringen nye høyder. Cruise på Rhinen eller charterfly til New York ble benyttet for å friste leger til å delta i informasjonsmøter.

I 1996 fikk jeg i oppdrag å skrive en betenkning for Strøm-utvalget om legers interaksjoner med legemiddelindustrien. På den tiden tilsa Legeforeningens regler at «det ikke må gis et inntrykk av avhengighet» mellom industri og leger» (1). Siden den tid har Legemiddelindustrien og Legeforeningen ryddet opp. Både Legeforeningen, Legemiddelindustriforeningen og de regionale foretak har nå forholdvis strenge regler om interaksjoner.

Det er selvsagt gode grunner til at samhandling (interaksjoner) mellom kommersielle aktører og leger (og annet helsepersonell) bør være strengt regulert enten det dreier seg om forskning, utredning eller forskriving av legemidler. Temaet har fått stor internasjonal oppmerksomhet med tallrike artikler i den medisinske fagpresse. Enhver som smykker seg med tittelen evidensbart bør imidlertid stille samme krav til forskningsmessig kvalitet i dokumentasjon av slike effekter som av effektene av legemidler eller kostholdsråd. Hvor god er «evidensen»? Poenget er ikke å stille spørsmålstegn ved om leger blir påvirket av legemiddelindustriens markedsføring. Markedsføring og interaksjoner ville vel neppe finne sted med mindre de har en viss effekt. Spørsmålet er imidlertid om penger eller andre goder fra andre kilder også kan påvirke forskere og/eller leger. Dersom dette er tilfelle, blir behovet for å regulere interaksjoner mer allment. Min erfaring tilsier at så er tilfelle.

En klok direktør?
For mange år siden ble noen av oss innkalt til et møte på Folkehelsa (nåværende Folkehelseinstituttet). En avdelingsleder opplyste at instituttets direktør hadde bedt helseministeren be instituttdirektøren (ja, du leste riktig!) om en utredning av effekt og kostnadseffektivitet av et legemiddel. Ministeren var i hardt vær i massemedia fordi han hadde nektet å sette legemiddelet på blåreseptlisten, og han trengte støtte for sin beslutning. Formodentlig ønsket instituttets direktør å gjøre et godt inntrykk på ministeren for å stå bedre rustet i senere forhandlinger om instituttets budsjett. Instituttet endte med å sende en utredning uten at alle deltagende forskere hadde godkjent innholdet. Det er ingen grunn til å tro at Folkehelsas direktør hadde noen personlig fordel av saken, men var utredningen upåvirket av interessekonflikter? Var hendelsen enestående i forvaltningen?

Habile tobakksforskere?
Da daværende helseminister Dagfinn Høybråten forberedte endringer i Tobakksskadeloven, fikk Tore Sanner og Erik Dybing i oppdrag å utrede tobakksrøykingens helseeffekter. Ingen behøvde å være i tvil om deres engasjement i saken, men sterkt engasjement er ingen garanti for kompetanse i statistikk og epidemiologi. Jeg sendte derfor brev til helseministeren med spørsmål om Sanner og Dybings interessekonflikter. Helsedepartementet vurderte at Dybing ikke hadde interessekonflikter på tross av at han hadde mottatt honorar for å sitte i tobakksskaderådet (se faksimile). Ville departementet sagt det samme om forskere hadde mottatt honorar for å sitte i en rådgivningsgruppe for et legemiddelfirma? Og hadde Sanner aldri mottatt honorar for noen av oppdrag han gjorde i sitt tobakksforebyggende arbeid? Likevel var Sanner og Dybings sterke engasjement mer enn honorarer det som bekymrer meg mest hva angår deres vurderinger av røykingens helsekonsekvenser selv om honorarer også representerer interessekonflikter.

Magiske penger?
Da jeg som medlem av en arbeidsgruppe utredet medikamentell primærforebyggelse av hjerte- og karsykdom, rapporterte jeg interaksjoner med ulike legemiddelfirmaer. Da rapporten, som var bestilt og betalt av Helsedirektoratet, nærmest seg ferdigstillelse, spurte jeg om ikke forskerne i Kunnskapssenteret som var finansiert av Helsedirektoratet, også skulle rapportere interessekonflikter. Men «det var det ikke nødvendig». Mon det. Når Kunnskapssenteret de facto var og er finansiert av Helsedirektoratet (som er finansiert av Helsedepartementet), er det ikke urimelig å tenke seg at Kunnskapssenterets ansatte bevisst eller ubevisst kan bli påvirket av hva de tror deres overordnede ønsker av resultater. Når de ansatte selv utelukker en slik effekt, må man forutsette at penger fra offentlige myndigheter har magiske evner og ikke påvirker forskere på samme måte som penger fra kommersielle aktører. Gjennom årene har jeg imidlertid møtt tallrike helseøkonomer som forteller at de har opplevd mer press fra offentlige enn kommersielle sponsorer.

Uavhengige høringsuttalelser?
Norheimutvalget har nylig avgitt sin innstilling om prioriteringer i helsetjenesten. Det er neppe å ta for hardt i å si at noen av utvalgets forslag er kontroversielle. Departementet har invitert til en stor, åpen høring. Folkehelseinstituttet skriver i sin uttalelse: «I utarbeidelsen av høringsuttalelsen har FHI blant annet benyttet punkter fra et notat Trygve Ottersen utarbeidet på oppfordring fra ledelsen ved instituttet. Trygve Ottersen var sekretær for prioriteringsutvalget og har nå en stilling ved FHI». Det kan jo diskuteres om det er bukken som passer havresekken når en av Norheimutvalgets sekretærer bistår FHI med dets høringsuttalelse, men FHI var i alle fall åpen om interessekonflikten.
Verre var det med Universitetet i Bergen som leverte uttalelser fra tre enheter, herunder forskningsgruppen Globale Helseprioriteringer. Denne gruppen beskrev Norheimutvalgets innstilling som en «svært spennende og ambisiøs norsk utredning». Men hvorfor anga ikke høringsuttalelsen hvem som er sentrale ansatte ved Globale Helseprioriteringer? Du gjettet riktig: sentrale personer i Norheimutvalget (leder og én av sekretærene).

Bekkemellom, bønder
Når Jonas Gahr Støre om noen tid skal utnevne sin første helseminister, vil valget neppe falle på Legemiddelindustriforeningens leder som har betydelig politisk erfaring. De fleste vil nok mene at direktøren i legemiddelindustrien ikke kan gå direkte til en funksjon som minister eller statssekretær i Helse- og omsorgsdepartementet. Desto mer overraskende er det at fremtredende tillitsvalgte i landbrukets organisasjoner kan gå rett til den politiske ledelse i Landbruks- og matdepartementet. Eller at LOs tillitsvalgte har en «selvsagt» plass i den politiske ledelse i Sosial- og arbeidsdepartementet når Arbeiderpartiet har regjeringsmakt. Man kan selvsagt hevde at det er stor forskjell på forskere eller leger og politikere. Mens forskere og kliniske leger skal være nøkterne og balanserte i sine vurderinger, skal politikere treffe beslutninger basert på ideologi og politikk. Spørsmålet er likevel hvilken beslutning en landbruksminister vil treffe når det er konflikt mellom hva som tjener befolkningen som helhet og hva som tjener bøndene.

Tid for mer fokus på offentlig sektor?
Det er etter min mening liten grunn til å tvile på at lønn, honorar, måltider, konferansereiser og andre goder kan påvirke så vel forskere som andre. Spørsmålet er om ytelser fra offentlige kilder har magiske egenskaper slik at man er immun mot påvirkning. Personlig tror jeg ikke det. Mange års erfaring har lært meg at kommersielle aktører faktisk har mer respekt for forskeres uavhengighet og er mindre tilbøyelige til å presse resultater i «ønsket retning» enn offentlige aktører. Sistnevnte gruppe tar kanskje forskernes «fleksibilitet» mer for gitt fordi fleksibiliteten kommer «den gode sak» og ikke den offentlig ansatte til gode. Sterkt engasjement (inklusive mitt eget!) kan også være en kilde til ubalanserte vurderinger. Etter min mening bør man i alle fall ta interessekonflikter mer alvorlig enn tilfellet har vært til nå. Et første skritt vil være mer åpenhet om interessekonflikter selv om åpenhet ikke er noen garanti for uavhengighet. Når noen tilsynelatende tror penger fra offentlige kilder har magiske egenskaper, fremstår fokus på interessekonflikter mer som et ideologisk anliggende enn et ønske om uavhengige vurderinger og beslutninger.

Interessekonflikter
Kommentarforfatteren har mottatt lønn, honorar, måltider, reisestøtte og gaver fra en lang rekke offentlige institusjoner og private for-profit og non-for-profit institusjoner.

1. Kristiansen IS. Legers interaksjoner med legemiddelindustrien – Mellom Skylla og Karybdis. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 1228-33.

Powered by Labrador CMS